В последнее десятилетие гипотиреоз у беременных диагностируется с частотой от 10 до 17% от общей популяции беременных. Один из патогенетических факторов его развития - аутоммунный процесс [1].
В настоящее время продолжается поиск связи между полиморфизмом генов, кодирующих развитие аутоиммунных состояний, и тиреоидными нарушениями у женщин во время беременности.
Один из основных генетических локусов, ассоциированных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, - локус HLA-DR. Доказана роль ряда аллелей в развитии тиреопатий. Учитывая высокую распространенность тиреоидной патологии, поиск связи между полиморфизмом гена HLA-DR (HLA - human leukocyte antigens - человеческие лейкоцитарные антигены, или MHC - major histocompatibility complex - главный комплекс гистосовместимости; расположен в 6-й хромосоме человека, локус DR) и развитием гипотиреоза у беременных актуален сегодня как никогда.
Цель настоящей работы - исследование ассоциаций полиморфизма гена лейкоцитарного антигена человека 2-го класса HLA-DRB1 с гипотиреозом у беременных российской популяции.
Материал и методы
В исследование были включены 178 женщин с одноплодной беременностью. Основную группу составили 65 женщин, у которых при проведении обследования был выявлен субклинический или манифестный гипотиреоз. Контрольную группу составили 113 беременных без тяжелой экстрагенитальной патологии, эндокринопатий, акушерских и гинекологических осложнений (табл. 1).
)
Возраст женщин, принявших участие в исследовании, варьировался в диапазоне от 19 до 41 года в обеих группах.
Средний возраст и массо-ростовые показатели пациенток в основной и контрольной группах не различались.
Были проанализированы данные семейного анамнеза.
Основная группа: частота заболеваний щитовидной железы у ближайших родственников пациенток составила 32,3%; у 16,92 % - в семейном анамнезе имелись указания на наличие других аутоиммунных заболеваний (сахарный диабет, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром, миастения). Контрольная группа: лишь у 9,73% женщин в семье была тиреоидная и/или другая аутоиммунная патология.
Тиреоидный статус определяли в конце I - начале II триместра беременности (10-16 нед).
Диагноз гипотиреоза устанавливали на основании данных исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4 св.) впервые, во время данной беременности. Критерием для постановки диагноза был уровень ТТГ >2,5 МЕ/л, нормальный или сниженный уровень Т4 св. Референсный интервал для ТТГ составил 0,1-2,5 МЕ/л.
У всех женщин был определен уровень антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Результаты анализа считали положительными, если уровень антител превысил 35 МЕ/л. Были проанализированы данные семейного и личного анамнеза на наличие экстрагенитальной патологии. Особое внимание уделялось выявлению аутоиммунных состояний.
Для генетических исследований использовали периферическую кровь, собранную в пробирки с ЭДТА. Кровь центрифугировали при 2500 об/мин в течение 10 мин, плазму отбирали и повторно центрифугировали при 13 000 об/мин в течении 5 мин. ДНК выделяли из 50 мкл крови с использованием комплекта реагентов для его выделения ("Проба-ГС", ООО "НПО ДНК-Технология", Россия). Определение генного полиморфизма проводили с использованием набора реагентов для типирования генов гистосовместимости человека 2-го класса (HLA-DRB1) методом амплификации ДНК (ООО "НПО ДНК-Технология", Россия).
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows@ v. 8.0" (StatSoft Inc., CША). Оценку достоверности различия между несвязанными группами проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для оценки уровня корреляции полиморфизма аллелей HLA II с развитием гипотериоза у беременных применяли критерий хи-квадрат и вычисляли отношение шансов.
Результаты
Диагноз гипотиреоза был установлен на основании результатов исследования уровня тиреотропного гормона, который достоверно различался между группами (см. табл. 1). В исследовании приняли участие женщины, у которых диагноз гипотиреоза был поставлен впервые при беременности. Субклинический гипотиреоз был выявлен у 59 (90,77%) женщин основной группы. Уровень Т4 св у них был нормальным или находился на нижней границе референсных значений. Манифестный гипотиреоз характеризовался повышением уровня ТТГ, снижением Т4 св. и был диагностирован у 6 (9,23%) женщин основной группы.
У женщин обеих групп также определяли уровень антител к тканям щитовидной железы. Достоверно чаще повышение титра АТ-ТПО и АТ-ТГ встречалось у женщин основной группы в 73,85 и в 75,38% соответственно по сравнению с контрольной группой, где эти показатели составили 8,85 и 9,73%.
Увеличение объема щитовидной железы: зоб I и II степени (по классификации ВОЗ) - наблюдалось у 30,77% женщин с гипотиреозом, что достоверно отличалось от показателей в контрольной группе беременных (8,85%).
На основании сравнительного анализа распределения аллелей гена HLA-DRB1 у здоровых беременных и больных гипотиреозом были описаны маркеры наследственной предрасположенности к заболеванию. Достоверное различие между исследуемыми группами было выявлено только по двум группам аллелей: DRB1*04 и DRB1*11. Аллельная группа DRB1*04 ассоциируется с повышенным риском развития гипотиреоза. Ее частота в основной и контрольной группах составляла 20,8 и 10,6% соответственно [относительный риск (ОР) 2,21; 95% доверительный интервал (95% ДИ) от 1,21 до 4,04; р=0,009]. Присутствие аллельной группы DRB1*11 ассоциируется с устойчивостью к гипотиреозу; частота ее выявления у пациенток основной группы составила 7,7%, контрольной - 17,7% (ОР=0,39; 95% ДИ от 0,18 до 0,79; р=0,009) (табл. 2).
)
Обсуждение
Частота встречаемости тиреоидной патологии у беременных в последние годы растет и достигает в некоторых странах 20-25% [2]. Во многом это обусловлено фактором дефицита йода, что приводит к развитию эндемического зоба. Хорошо известно, что беременность сопряжена с изменением функции щитовидной железы. Вместе с тем во многих эпидемиологических и близнецовых исследованиях выявлена генетическая предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы [3]. Интерес представляет вопрос о доле вклада генетических и средовых факторов в развитие данной патологии. В этой связи актуальным является выявление женщин группы риска развития гипотиреоза во время беременности. Аутоиммунная причина развития гипотиреоза в большинстве случаев не вызывает сомнений. И поэтому продолжаются исследования полиморфизма генов, определяющих иммунологические взаимодействия. К ним относится главный комплекс гистосовместимости, полиморфизм аллелей которого обусловливает предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.
Согласно данным генеалогических исследований у большинства больных с аутоиммунным тиреоидитом отягощенная наследственность как к этому заболеванию, так и к другим аутоиммунным нарушениям (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, сахарный диабет и др.) [4]. В литературе широко обсуждается семейная предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы. Так, еще в 1960 г. R. Hall и J. Stanbury показали, что у 33% братьев и сестер пациентов с гипо- или гипертиреозом развиваются аутоиммунные заболевания щитовидной железы (АИЗ ЩЖ). У 56% братьев и сестер пациентов с АИЗ ЩЖ выявляются антитела к тканям щитовидной железы [5]. M. Dittmar и соавт. в своем исследовании указывают на 16-кратное увеличение риска развития АИЗ ЩЖ у детей от пациентов с уже имеющейся аналогичной патологией [6].
Наиболее достоверные в изучении роли генетической предрасположенности к тем или иным заболеваниям - близнецовые популяционные исследования, базирующиеся на сопоставлении конкордантности у моно- и дизиготных близнецов. Анализ проведенных исследований показал достоверно более высокий уровень конкордантности у монозиготных, по сравнению с дизиготными близнецами, что подтверждает роль генетических факторов в этиологии тиреопатий [7].
В ряде исследований выявлена взаимосвязь гена HLA-DR с АИЗ ЩЖ [8]. В настоящее время продолжается идентификация различных гаплотипов, учавствующих в развитии той или иной патологии. Большинство научных работ выявило связь аллелей гена HLA (в локусе DR) с развитием диффузного токсического зоба. В отношении развития гипотиреоза данные противоречивы.
Проведенные авторами исследования в группе беременных подтверждают наличие наследственной предрасположенности в развитии гипотиреоза. У женщин, носителей гена DRB1*04, гипотиреоз выявлялся в 2 раза чаще, чем контрольной группе. И наоборот, у носителей аллельной группы DRB1*11 гипотиреоз выявлялся в 2,3 раза реже, чем в контрольной группе, что указывает на возможную протективную роль данной аллельной группы (DRB1*11) в развитии гипотиреоза.
Повышенная частота встречаемости аллельной группы DRB1*04 у пациентов с аутоиммунным гипотиреозом независимо от пола была показана также в индийской и бразильской популяциях [9, 10].
Представляет интерес тот факт, что одновременно повышенная частота встречаемости группы аллелей DRB1*04 и сниженная частота встречаемости DRB1*11 выявлялась также при таких аутоиммунных заболеваниях, как ревматоидный артрит [11], сахарный диабет [12], биллиарный цирроз печени [13], обыкновенная пузырчатка [14]. Считается, что основная функция антигенов гистосовместимости заключается в узнавании определенных групп антигенов, по-видимому специфичных в отношении развития конкретных патологий, и представление этих антигенов для развития специфичесокго ответа иммунной системы [15]. Выявленная авторами схожесть картины групп антигенов DRB1*04 и DRB1*11 при вышеперечисленных аутоиммунных патологиях указывает на некоторую общность механизмов развития этих заболеваний.
Полученные в результате исследования данные подтверждают важную роль аутоиммунных процессов в развитии гипотиреоза в группе беременных. Об этом же говорит и высокая частота выявления антител к тканям щитовидной железы у пациенток основной группы, особенно при выявленном полиморфизме группы аллелей DRB1*04. Беременность и дефицит йода при этом могут служить дополнительными внешними факторами, стимулирующими развитие данной патологии. Обращает на себя внимание также факт более высокой частоты встречаемости других аутоиммунных заболеваний в семейном анамнезе у женщин с гипотиреозом и выявление у большинства из них антител к тканям щитовидной железы.
В отсутствие генетической предрасположенности даже на фоне дефицита йода при беременности не всегда развивается гипотиреоз, поскольку йододефицит, видимо, может быть компенсирован интенсификацией работы систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов. Определенную роль при этом могут играть и другие защитные факторы.
Заключение
Выявлены достоверная взаимосвязь аллельной группы DRB1*04 с развитием гипотиреоза у беременных и протективная роль аллельной группы DRB1*11, что позволяет сделать вывод о важной роли генетического полиморфизма в развитии заболеваний щитовидной железы.
Литература
1. Burek C.L. Autoimmune thyroiditis research at Johns Hopkins University // Immunol. Res. - 2010. - Vol. 47. - P. 207-215.
2. Parkes I.L., Schenker J.G., Shufaro Y. Thyroid disorders during pregnancy // Gynecol. Endocrinol. - 2012. - Vol. 28, N 12. - P. 993-998.
3. Jacobson E.M., Tomer Y. The CD40, CTLA-4, thyroglobulin, TSH receptor, and PTPN22 gene quintet and its contribution to thyroid autoimmunity: back to the future // J. Autoimmun. - 2007. - Vol. 28, N 2-3. - P. 85-98.
4. Tomer Y., Davies T. Searching for the autoimmune thyroid disease susceptibility genes: from gene mapping to gene function // Endocr. Rev. - 2003. -Vol. 24. - P. 694-717.
5. Hall R., Straburry J. Familial studies of autoimmune thyroidits // Clin. Exp. Immunol. - 1967. - Vol. 2. - P. 719-725.
6. Dittmar M., Libich C., Brenzel T. et al. Increased familial clustering of autoimmune thyroid diseases // Horm. Metab. Res. - 2011. - Vol. 221. - P. 200-204.
7. Рымар О.Д., Микитинская А.К., Максимов В.Н., Мустафина С.В. Роль генетических факторов в этиологии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы // Сибир. мед. журн. - 2011. - Т. 26, № 4. - Вып. 2. - С. 35-40.
8. Dustin M. T-cell activation through immunological synapses and kinapses // Immunol. Rev. - 2008. - Vol. 221. - P. 77-89.
9. Rekha P.L., Valluri V., Rakh S.S. et al. Association of HLA DQ B1* and HLA DR B1* alleles with goitrous juvenile autoimmune hypothyroidism - a case control study // J. Clin. Immunol. - 2007. - Vol. 27, N 5. - P. 486-489.
10. Zantut-Wittmann D.E., Persoli L., Tambascia M.A. et al. HLA-DRB1*04 and HLA-DQB1*03 association with the atrophic but not with the goitrous form of chronic autoimmune thyroiditis in a Brazilian population // Horm. Metab. Res. - 2004. - Vol. 36, N 7. - P. 492- 500.
11. Ucar F., Capkin E., Karkucak M. et al. Associations of HLA-DRB1 alleles with anti-citrullinated protein antibody-positive and anti-citrullinated protein antibodynegative rheumatoid arthritis in northern east part of Turkey // Int. J. Rheum. Dis. - 2012. - Vol. 15, N 6. - P. 538-545.
12. Sayad A., Akbari M.T., Pajouhi M. et al. The influence of the HLA-DRB, HLA-DQB and polymorphic positions of the HLA-DRβ1 and HLA-DQβ1 molecules on risk of Iranian type 1 diabetes mellitus patients // Int. J. Immunogenet. - 2012. - Vol. 39, N 5. - P. 429-436.
13. Umemura T., Joshita S., Ichijo T. et al.; Shinshu PBC Study Group. Нuman leukocyte antigen class II molecules confer both susceptibility and progression in Japanese patients with primary biliary cirrhosis // Hepatology. - 2012. - Vol. 55, N 2. - P. 506-511.
14. Shams S., Amirzargar A.A., Yousefi M. et al. HLA class II (DRB, DQA1 and DQB1) allele and haplotype frequencies in the patients with pemphigus vulgaris // J. Clin. Immunol. - 2009. - Vol. 29, N 2. - P. 175-179.
15. Muller-Hilke B. HLA class II and autoimmunity: epitope selection vs differential expression // Acta Histochem. - 2009. - Vol. 111, N 4. - P. 379-381.