Заболевания сердечно-сосудистой системы во время беременности составляют около 10% в структуре экстрагенитальной патологии и наиболее часто представлены артериальной гипертензией, пороками сердца и аритмиями [1]. Перипартальная кардиомиопатия (КМП) - редкое (в среднем 1 случай на 3000-4000 беременностей), но тяжелое заболевание, которое может приводить к развитию фатальных осложнений. Перипартальная КМП - идиопатическая кардиомиопатия, которая проявляется сердечной недостаточностью на фоне систолической дисфункции левого желудочка в конце беременности или в первые месяцы после родов [2].
Первое описание сердечной недостаточности, развившейся во время беременности, относится к середине XIX в. [3]. В 30-х гг. XX в. опубликованы две серии случаев ассоциированной с беременностью сердечной недостаточности, которая была названа "postpartal heart failure" [4].
В 1971 г. J. Demakis и соавт. предложили первые диагностические критерии перипартальной КМП, которые включали развитие сердечной недостаточности на последнем месяце беременности или в течение 5 мес после родов при отсутствии выявленной причины для сердечной недостаточности и диагностированной патологии сердца до последнего месяца беременности [5]. В 1997 г. J. Hibbard и соавт. предложили дополнительный эхокардиографический критерий: снижение фракции выброса левого желудочка менее 45%, а фракции укорочения менее 30% или их сочетание [6].
Этиология перипартальной КМП до сих пор остается неизвестной. Проведенные исследования [7] позволили сформулировать новую патогенетическую теорию, согласно которой выделенный из гипофиза к концу беременности пролактин в условиях повышенного окислительного стресса в миокарде при участии катепсина D протеолитически расщепляется на низкомолекулярный фрагмент весом 16 кДа. Это приводит к повышенной экспрессии микроРНК-146а в эндотелиальных клетках, что дает антиангиогенное и проапоптическое действие [8].
На основании данной теории были предложены биомаркеры (NT-pro BNP, ADMA, Сathepsin D) [9] и новые терапевтические мишени перипартальной КМП. Подтверждение этой теории - данные, демонстрирующие благоприятное влияние присоединения бромокриптина, вызывающего фармакологическое ингибирование пролактина, к стандартной терапии сердечной недостаточности при перипартальной КМП [10, 11].
Распространенность перипартальной КМП широко варьирует, что, вероятно, связано с социально-экономическими и генетическими факторами, и составляет от 1 случая на 299 новорожденных в Гаити до 1 случая на 9861 новорожденного среди латиноамериканок, проживающих в США [2].
К факторам риска развития перипартальной КМП относят многоплодную беременность, артериальную гипертензию и преэклампсию, длительное лечение агонистами β-адренорецепторов, курение, афро-американскую этническую принадлежность.
Современные диагностические критерии перипартальной КМП включают:
- - возникновение симптомов сердечной недостаточности в последний месяц беременности или первые 5 мес после родов;
- - отсутствие другой выявленной причины для развития сердечной недостаточности;
- - отсутствие распознанного сердечного заболевания до последнего месяца беременности;
- - эхокардиографические критерии: фракция выброса левого желудочка менее 45% и/или фракция укорочения менее 30%, конечный диастолический размер левого желудочка >2,7 см/м2.
Выделяют формы с дилатациями и без дилатации полости левого желудочка, однако снижение фракции выброса является обязательным для постановки диагноза.
Клиническое наблюдение. На примере клинического случая авторы статьи представили этапы постановки диагноза, а также подход к выбору лекарственной терапии у пациентки с перипартальной КМП.
Пациентка Б., 33 года, европеоидной расы, наблюдалась на протяжении беременности в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова (НЦАГиП). Соматический анамнез не отягощен. Стаж курения - около 10 лет по 10 сигарет в день. В анамнезе 7 беременностей, все наступили самостоятельно. Первая беременность закончилась своевременными самопроизвольными родами, вторая и третья - искусственными абортами.
Во время четвертой беременности произошла антенатальная гибель плода на сроке 39 нед вследствие выявленного после рождения истинного узла пуповины. Пятая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 14 нед, шестая - одновременно трубная и неразвивающаяся маточная беременность - осложнилась развитием внутрибрюшного кровотечения, в результате чего была проведена левосторонняя тубэктомия. Последняя, седьмая, самопроизвольная беременность дихориальной тетраамниотической четверней с I триместра протекала с угрозой выкидыша. С 12 нед начата терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в профилактических дозах в связи с активацией внутрисосудистого свертывания по данным гемостазиограммы. На сроке 26 нед в связи с присоединением явлений внутрипеченочного холестаза начата терапия препаратом урсодезоксихолевой кислоты, проведены сеансы плазмафереза. Артериальной гипертензии, протеинурии не было, что позволило исключить развитие преэклампсии. На сроке 28 нед и 1 день в связи с появлением жалоб на тянущие боли внизу живота пациентка была госпитализирована в НЦАГиП. При обследовании обращали на себя внимание повышение уровней трансаминаз (АсАт до 196,5 Е/л, АлАТ до 171 Е/л,), гипопротеинемия, гипоальбуминемия (общий белок 48,5 г/л, альбумин 28,5 г/л), анемия легкой степени (гемоглобин 94 г/л), по данным гемостазиограммы - выраженная активация внутрисосудистого свертывания, повышение уровня Д-димера до 8521 мкг/л.
Проводилась терапия урсодезоксихолевой кислотой, НМГ, антианемическая, токолитическая терапия, проведено 3 сеанса плазмафереза. На сроке 32 нед и 3 дня в связи с начавшейся родовой деятельностью произведено экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. В качестве метода обезболивания была выбрана эпидуральная анестезия. На 2-й минуте была извлечена живая недоношенная девочка массой тела 1733 г и оценкой по Апгар 7/8 баллов, на 3-й минуте - живая девочка (1820 г, 7/8 баллов), на 4-й минуте - живой мальчик (2458 г, 7/8 баллов), на 5-й минуте - живая девочка (1610 г, 6/7 баллов). После извлечения новорожденных в мышцу матки был введен 1,0 мл метилэргометрина. Общая кровопотеря составила 1100 мл.
Операция продолжалась 57 мин. Артериальное давление (АД) на протяжении операции составляло около 120/70 мм рт.ст., пульс в пределах 64-84 в минуту.
На завершающем этапе операции пациентка пожаловалась на одышку, что сопровождалось появлением акроцианоза, тахипноэ (частота дыхательных движений до 22 в минуту). В нижних отделах легких стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, при этом тоны сердца были ясные, ритмичные с частотой около 80 в минуту, АД повышено до 156/90 мм рт.ст., зафиксировано снижение сатурации кислорода (SpO2) до 78%. В связи с развитием признаков интерстициального отека легких проводилась терапия увлажненным кислородом, препаратами фуросемид 10 мг, пентамин 50 мг, эуфиллин 2,4% 10 мл.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки стабилизировалось, SpO2 повысилась до 88%, одышка уменьшилась, пациентка была переведена в отделение реанимации.
На электрокардиограмме (ЭКГ) определялся синусовый ритм с ЧСС 60 в минуту, изменение реполяризации в виде высокоамплитудных зубцов Т в отведениях II, AvF, V 3-6.
По данным рентгенографии органов грудной клетки, обращали на себя внимание умеренное расширение тени сердца во все стороны, наличие массивных сливающихся облаковидных теней в нижних отделах легких, расширение корней легких за счет сосудистых структур, расширение дуг правой и левой легочных артерий. При проведении эхокардиографии было выявлено умеренное снижение общей сократимости левого желудочка, дилатация левых отделов сердца (фракция выброса левого желудочка по Симпсону 42%, конечный диастолический размер левого желудочка 5,8 см, конечный систолический размер левого желудочка 4,4 см, левое предсердие 4,4 см, митральная недостаточность III степени, трикуспидальная недостаточность II степени, расчетное систолическое давление в правом желудочке 39-44 мм рт.ст.). Качественный тропониновый тест, выполненный с целью уточнения прогноза, был отрицательным. Существуют исследования, демонстрирующие повышение уровня тропонинов у части пациенток с перипартальной КМП, что ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом [20].
К причинам развития сердечной недостаточности, требующим исключения до постановки диагноза перипартальной КМП, могут относиться инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, другие кардиомиопатии, в частности дилатационная КМП. Отсутствие типичного ангинозного приступа, характерных изменений на ЭКГ и отрицательный тропониновый тест позволили исключить инфаркт миокарда у данной пациентки. Нераспознанные ранее пороки сердца, как правило, манифестируют в конце II триместра беременности при достижении максимальной гемодинамической нагрузки и подтверждаются при проведении эхокардиографии, что не было выявлено у данной пациентки. Перипартальную КМП следует дифференцировать с дилатационной КМП, которая чаще манифестирует на более ранних сроках беременности и отличается выраженной дилатацией полостей сердца. Вероятно, дилатационную КМП следует исключать у пациенток с перипартальной КМП, не восстановивших сократительную функцию миокарда через 6 мес после постановки диагноза [12].
Таким образом, с учетом выявленного снижения глобальной сократимости левого желудочка в сочетании с расширением его полости у пациентки в раннем послеродовом периоде без предшествующей кардиологической патологии был выставлен диагноз перипартальной КМП.
Время развития клиники сердечной недостаточности у рассматриваемой пациентки соответствовало наиболее распространенному сроку дебюта перипартальной КМП.
По существующим наблюдениям, большинство диагностированных случаев относятся непосредственно ко времени родоразрешения и первому месяцу после него [9, 13].
Медикаментозная терапия перипартальной КМП включает β-адреноблокаторы (за исключением острой декомпенсированной фазы), иАПФ (за исключением периода беременности). Их сочетанное применение считается наиболее эффективным. При необходимости используют мочегонные средства (с осторожностью во время беременности), инотропную поддержку, вазодилататоры. Терапия антикоагулянтами проводится при фракции выброса левого желудочка менее 35%, наличии тромба в полости левого желудочка, при системных эмболиях, фибрилляции предсердий.
Проведенные исследования по назначению женщинам с перипартальной КМП бромокриптина, фармакологического ингибитора пролактина, дали неоднозначные результаты.
В проспективном одноцентровом пилотном исследовании, проведенном в 2010 г. в Южной Африке, было продемонстрировано значительное улучшение состояния пациенток, получавших бромокриптин в дополнение к стандартной терапии сердечной недостаточности [14]. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, данное исследование имело такие ограничения, как небольшое количество пациенток и высокая смертность женщин в контрольной группе, значительно превысившая средние показатели смертности при перипартальной КМП. Включенные в это исследование женщины являются африканками, что, с учетом важных фенотипических различий по сравнению с пациентками из других географических регионов, не позволяет полностью экстраполировать полученные результаты на неафриканскую популяцию. Кроме того, проведенное в США проспективное исследование по изучению перипартальной КМП показало, что полное восстановление сократительной функции миокарда (фракция выброса левого желудочка ≥0,50) через 6 мес после родов было констатировано у 65% пациенток, при этом терапию бромокриптином получала только 1 пациентка из 100 [15]. Таким образом, решение вопроса о применении бромокриптина у пациенток с перипартальной КМП требует дальнейшего накопления данных.
В рассматриваемом случае пациентке проводилась терапия: эналаприл 2,5 мг 2 раза в день, бромокриптин 2,5 мг 2 раза в день, фуросемид 20 мг 2 раза в день, верошпирон 75 мг в сутки, надропарин 0,6 мл в сутки. В связи со склонностью пациентки к брадикардии было принято решение воздержаться от терапии β-адреноблокаторами. На фоне проводимой терапии отмечалась выраженная положительная динамика - значительное уменьшение одышки на 3-и сутки после родоразрешения. На контрольной рентгенографии органов грудной клетки на 2-е сутки после родоразрешения отмечалось восстановление воздушности легких и калибра крупных сосудов. При контроле эхокардиографии на 6-е сутки после родоразрешения отмечались восстановление сократительной функции левого желудочка, уменьшение размеров полости левого желудочка, снижение степени недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов, нормализация систолического давления в правом желудочке (фракция выброса левого желудочка по Симпсону 55%, конечный систолический размер левого желудочка 3,7 см, митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация I степени), однако конечный диастолический размер левого желудочка оставался увеличенным до 5,8 см.
На 4-е сутки после родоразрешения отмечалась нормализация уровня трансаминаз. На 13-е сутки после родоразрешения пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о продолжении терапии. Однако после выписки пациентка самостоятельно прекратила прием ингибитора АПФ и в течение месяца принимала только бромокриптин по 5 мг в сутки, самочувствие оставалось хорошим. Через 11 мес после родоразрешения при выполнении эхокардиографии была констатирована полная нормализация размеров левого желудочка, отсутствие отрицательной динамики сократительной функции левого желудочка (конечный диастолический размер левого желудочка 4,9 см, конечный систолический размер левого желудочка 2,8 см, фракция выброса по Симпсону 64%).
Согласно наблюдениям благоприятный прогноз при перипартальной КМП имеют пациентки при конечном систолическом размере левого желудочка <5,5-6,0 см, фракции выброса левого желудочка >30-35%, фракции укорочения >20% на момент постановки диагноза [6, 16-18], с низким уровнем мозгового натрийуретического пептида [19], при отсутствии повышения уровня тропонинов [20], отсутствии тромба в полости левого желудочка [21], а также женщины, не относящиеся к афро-американской этнической группе [22]. Восстановление систолической функции левого желудочка в половине случаев происходит через 6 мес после родов и достигает 54% всех случаев в США [13]. Смертность в США в течение 4,7 года после родов составляет 3,3%.
В Южной Африке 6-месячная и 2-летняя летальность составляет 10 и 28% соответственно.
Задержка в постановке диагноза перипартальной КМП приводит к значительному снижению фракции выброса и повышает риск развития неблагоприятных исходов. В исследовании S. Goland и соавт. [22] среди 136 пациенток с перипартальной КМП, без неблагоприятных исходов (таких как смерть или развитие тяжелых осложнений) задержка диагноза составляла в среднем 1,7 нед, в то время как среди 46 пациенток с тяжелыми осложнениями задержка в постановке диагноза составила 3,8 нед [22].
Риск рецидива сердечной недостаточности при последующей беременности обратно пропорционален уровню систолической дисфункции. Отсутствие адекватного сократительного резерва при проведении стресс-эхокардиографии может быть предиктором вероятного рецидива сердечной недостаточности при последующей беременности у пациенток с перенесенной перипартальной КМП [23, 24].
Заключение
Перипартальная КМП представляет собой тяжелое и потенциально фатальное заболевание. Наибольший риск ее развития имеют пациентки с многоплодной беременностью, артериальной гипертензией и преэклампсией, а также женщины, получающие длительное время терапию β-адреномиметиками. Трудности своевременной диагностики перипартальной КМП связаны с неспецифичностью клинической картины, необходимостью проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, потенциально приводящими к развитию сердечной недостаточности, проведения дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.
Настороженность в отношении перипартальной КМП должна сводиться к выполнению эхокардиографии женщинам, даже в случае минимальной симптоматики, для оценки систолической функции левого желудочка и в случае ее снижения - к проведению незамедлительной медикаментозной терапии в условиях стационара и ограничению физической нагрузки.
Решение вопроса о способе родоразрешения принимают индивидуально в зависимости от тяжести состояния матери и плода, отдавая предпочтение родам через естественные родовые пути с ослаблением потуг. Вероятность развития перипартальной КМП в течение полугода после родов требует повышения уровня информированности врачей общей практики о данном заболевании. Риск рецидива сердечной недостаточности при последующей беременности у этой категории пациенток очень высок.
Литература
1. Российские рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности // Рос. кардиол. журн. - 2013. - № 4 (102), прил. 1.
2. Sliwa K. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the Eu- ropean Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy // Eur. J. Heart Fail. - 2010. - Vol. 12. - P. 767-778.
3. Richie C. Clinical contributions to the pathology, diagnosis, and treatment of certain chronic diseases of the heart // Edinb. Med. Surg. J. - 1849. - Vol. 2. - P. 333.
4. Gouley B.A. et al. Idiopathic myocardial degeneration associated with pregnancy and especially the puerperium // Am. J. Med. Sci. - 1937. - Vol. 194. - P. 185-199.
5. Demakis J.G. et al. Natural course of peripartum cardiomyopathy // Circulation. - 1971. - Vol. 44. - P. 1053-1061.
6. Hibbard J.U. et al. A modified definition for peripartum cardiomyopathy and prognosis based on echocardiography // Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 94. - P. 311-316.
7. Podewski E. et al. Stat 3 protects female hearts from postpartum cardiomyopathy in the mouse: the potential role of prolactin // Abstract 2178. - Munich: European Society of Cardiology Meeting, 2004
8. Hilfiker-Kleiner D. et al. A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy // Cell. - 2007. - Vol. 128. - P. 589-600.
9. Haghikia A. et al. Phenotyping and outcome on contemporary management in a German cohort of patients with peripartum cardiomyopathy // Basic Res. Cardiol. - 2013. - Vol. 108. - P. 366.
10. Hilfiker-Kleiner D. et al. Recovery from postpartum cardiomyopathy in 2 patients by blocking prolactin release with bromocriptine // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 50. - P. 2354-2355.
11. Habedank D. et al. Recovery from peripartum cardiomyopathy after treatment with bromocriptine // Eur. J. Heart Fail. - 2008. - Vol. 10. - P. 1149-1151.
12. van Spaendonck-Zwarts K.Y. et al. Peripartum cardiomyopathy as a part of familial dilated cardiomyopathy // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - P. 2169-2175.
13. Uri Elkayam. Clinical characteristics of peripartum cardiomyopathy in the United States: diagnosis, prognosis, and management // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 58, N 7. - P. 659-670.
14. Karen Sliwa et al. Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - P. 1465-1473.
15. McNamara D. et al. Abstract 12898: Myocardial recovery at six months in peripartum cardiomyopathy: Results of the NHLBI multicenter IPAC study // Circulation. - 2013, suppl. - Is. 22, Nov. 26.
17. Witlin A.G. et al. Peripartum cardiomyopathy: an omnious diagnosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 176. - P. 182-188.
18. Chapa J.B. et al. Prognostic value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy // Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 105. - P. 1303-1308.
19. Safirstein G. et al. Predictors of left ventricular recovery in a cohort of peripartum cardiomyopathy patients recruited via the internet // Int. J. Cardiol. - 2010 Sep. 20.
20. Forster O. et al. Reversal of IFN-gamma, oxLDL and prolactin serum levels correlate with clinical improvement in patients with peripartum cardiomyopathy // Eur. J. Heart Fail. - 2008. - Vol. 10. - P. 861-868.
21. Hu C.L. et al. Troponin T measurement can predict persistent left ventricular dysfunction in peripartum cardiomyopathy // Heart. - 2007. - Vol. 93. - P. 488-490.
22. Amos A. et al. Russell Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary // Am. Heart J. - 2006. - Vol. 152. - P. 509-513.
23. Goland S. et al. Clinical profile and predictors of complications in peripartum cardiomyopathy // J. Card. Fail. - 2009. - Vol. 15. - P. 645-650.
24. Fett J.D. et al. Risk of heart failure relapse in subsequent pregnancy among peripartum cardiomyopathy mothers // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2010. - Vol. 109. - P. 34-36.
25. Elkayam U. et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1567-1571.