Современный подход к выбору контрацепции с учетом индивидуальных потребностей женщин в разные периоды жизни

РезюмеВ статье представлены данные о современных оральных контрацептивах, которые используются женщинами не только с целью надежной защиты от нежелательной беременности, но и в качестве профилактики и лечения целого ряда гинекологических заболеваний. Приводятся данные об эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагены нового поколения, для лечения андрогензависимых поражений кожи, а также с целью уменьшения клинических проявлений предменструального синдрома. Обсуждается проблема выбора метода контрацепции у женщин в период лактации. Анализируются данные о необходимости индивидуального подхода к выбору оральных контрацептивов в каждом конкретном случае, в первую очередь учитывающего потребности женщины в разные периоды ее жизни.

Ключевые слова:гормональная контрацепция, комбинированные оральные контрацептивы, ципротерона ацетат, дроспиренон, предменструальный синдром, дезогестрел

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2016. № 1. С. 27-30.

Предохранение от нежелательной беременности как один из способов планирования семьи необходимо для сохранения репродуктивного здоровья женщи­ны. По данным мировой статистики, около 40% беременностей являются незапланированными, и более половины из них заканчиваются артифициальным абортом [1]. Из­вестно, что прерывание беременности приводит к раз­личным осложнениям, таким как эндометрит, нарушения менструального цикла, бесплодие, гиперпластические процессы эндометрия, эндометриоз, миома матки и др., что негативно влияет на репродуктивное здоровье жен­щины. В связи с этим возрастают социальная значимость планирования семьи и необходимость создания наибо­лее эффективных и безопасных методов предохранения от беременности.

Применение гормональной контрацепции началось с 1960-х гг. и до настоящего времени остается наиболее популярным методом предохранения от нежелательной беременности [2]. Если в период появления пероральной контрацепции женщин интересовала лишь надежность метода, то в настоящее время уделяется большое вни­мание побочным эффектам применяемых гормональных контрацептивов. В связи с тем, что первые пероральные контрацептивы содержали дозы эстрогена и прогестерона в десятки раз выше, чем современные препараты, суще­ствовал высокий риск системного влияния гормональной контрацепции на организм женщины. По данным ряда авторов [3], на фоне приема высокодозированных ком­бинированных оральных контрацептивов (КОК) отмечался высокий процент тромбоэмболических осложнений. Сни­жение дозы эстрогенов и гестагенов, а также повышение селективности гестагенов позволили уменьшить риск воз­можных осложнений на фоне применения гормональной контрацепции.

В ряде исследований доказаны высокая эффективность и безопасность современных оральных контрацептивов (ОК) [4]. Кроме того, гормональная контрацепция использу­ется женщинами в качестве профилактики и лечения целого ряда гинекологических заболеваний. Вместе с тем иссле­дования последних лет показали, что выбор контрацепции и в последующем ее отмена в ряде случаев осуществляют­ся женщиной самостоятельно, без предварительной кон­сультации врача. При этом нередко оценка переносимости контрацептивных средств носит субъективный характер [5]. К наиболее частым причинам отказа от приема ОК относят прибавку в весе, снижение и неустойчивость настроения, из­менение характера менструаций, снижение либидо и страх нежелательных побочных эффектов. Следует отметить, что приемлемость является основным фактором, определяю­щим приверженность женщин к методу контрацепции. По­этому важно учитывать не только общий и гинекологический анамнез, но и индивидуальные потребности женщины, воз­раст, мотивацию, сексуальные предпочтения, финансовые возможности. Только при таком подходе можно думать о том, что женщина действительно предпочтет гормональную контрацепцию другим методам предохранения от беремен­ности.

Учитывая тот факт, что надежность различных совре­менных контрацептивов при правильном их использовании практически не отличается, женщине нелегко ориентиро­ваться в большом количестве современных контрацептив­ных препаратов. В связи с этим при выборе контрацепции на первое место выходят реальные потребности конкретной женщины в определенный период ее жизни.

В настоящее время внимание исследователей направ­лено на использование КОК с лечебной и профилактической целью. Особого внимания заслуживает проблема контрацепции у женщин с гиперандрогенией. К кожным проявлениям гиперандрогении относят акне, гирсутизм, себорею. В патогенезе андрогензависимых поражений кожи основная роль принадлежит избыточной продукции андрогенов (абсолютная гиперандрогения) или повышен­ной чувствительности рецепторов кожи к нормальному количеству андрогенов (относительная гиперандрогения). Важно помнить, что основная часть циркулирующе­го в крови тестостерона находится в связанном состоянии с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). При­мерно 25% тестостерона связано с альбумином и только от 0,5 до 3% находится в свободном (активном) состоя­нии. У молодых женщин основными причинами развития гиперандрогении являются, во-первых, повышенная ак­тивность фермента 5α -редуктазы 1-го типа, под действи­ем которого происходит превращение тестостерона в его высокоактивный метаболит - дигидротестостерон; во-вторых, повышенная плотность андрогеновых рецепторов в волосяных фолликулах и сальных железах, а также уве­личение свободной фракции тестостерона в крови могут быть результатом уменьшения синтеза ГСПГ в печени [6]. При этом КОК при различных заболеваниях, вызванных гиперандрогенией, независимо от причины андрогенного избытка способствуют значительной редукции андрогензависимых дермопатий [7]. Данные Кохрановского обзора, проведенного с целью оценки эффективности КОК при лечении акне, показали, что наибольший эффект в отношении угревой сыпи был у КОК, содержащих в сво­ем составе гестагены последнего поколения: ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат, дроспиренон и диеногест, которые непосредственно обладают антиандрогенным действием [8]. Не вызывает сомнения, что косметические дефекты, возникающие при данных состояниях, негатив­но влияют на качество жизни женщин, вызывая психоло­гический и социальный дискомфорт. Так, одним из КОК, в состав которого входит 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата, является препарат МОДЭЛЛЬ ПЬЮР. Ципротерона ацетат совместно с этинилэстрадиолом по­давляет секрецию гипофизом лютеинизирующего гормона, что приводит к снижению синтеза андрогенов в яичниках. В крови ципротерона ацетат связывается с альбумином и не вытесняет тестостерон из связи с ГСПГ. Самым важным свойством ципротерона ацетата является прямое анти-андрогенное действие за счет блокады периферических андрогеновых рецепторов, что препятствует связыванию с ними дигидротестостерона [9]. В органах-мишенях ципротерона ацетат подавляет активность фермента 5α -редуктазы 1-го типа, ответственного за образование дигидротестостерона из тестостерона [6, 10].

Другим важным достоинством современных комбини­рованных оральных контрацептивов по праву является их влияние на регуляцию менструального цикла, лечение кли­нических проявлений предменструального синдрома (ПМС). По данным различных авторов, ПМС страдают от 20 до 40% женщин репродуктивного возраста [11]. Однако следует от­метить, что частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины: у женщин до 30 лет ПМС встречается в 20% случаев, после 30 лет - у каждой второй женщины [12]. Этиология и патогенез ПМС до конца не изучены, однако до настоящего времени считают, что решающим фактором в генезе ПМС яв­ляются колебания содержания половых гормонов в течение менструального цикла [12]. К нейропсихическим проявле­ниям предменструального синдрома относят лабильность настроения, раздражительность, агрессивность, депрессию, апатию к окружающим, быструю утомляемость, бессонни­цу, чувство страха и тоски. Кроме того, женщины зачастую предъявляют жалобы на отеки, увеличение веса, головную боль, болезненность молочных желез, вздутие и боли внизу живота, изменение аппетита и пищевых пристрастий, повы­шение артериального давления, боли в сердце, тахикардию. Несмотря на многообразие клинических проявлений, дока­зано, что ОК снижают тяжесть ПМС. Согласно опубликован­ным в 2012 г. данным Кохрановского обзора, КОК, содер­жащие дроспиренон и эстроген в низких дозах, одобрены для лечения предменструального синдрома, в том числе его тяжелой формы - предменструального дисфорического рас­стройства [11]. Обзор включает 5 исследований, в которых приняло участие 1920 женщин. Результаты 2 плацебо-контролируемых исследований, включенных в обзор, показали менее тяжелое течение ПМС у женщин уже через 3 мес от начала приема КОК. К КОК, позволяющим уменьшить прояв­ления ПМС, в настоящее время относят низкодозированные КОК, в частности МОДЭЛЛЬ ТРЕНД, в состав которого входит этинилэстрадиол (20 мкг) и прогестаген нового поколения -дроспиренон (3 мг). На фоне приема препарата уменьша­ются колебания уровней гормонов, что позволяет эффек­тивно купировать симптомы ПМС. Дроспиренон обладает уникальными фармакологическими свойствами, которые представлены комбинацией прогестагенного, антиминера-локортикоидного и антиандрогенного эффектов. Важней­шим преимуществом данного КОК являются хорошая при­емлемость и переносимость, а также отсутствие увеличения массы тела [13]. Это объясняется тем, что, являясь аналогом спиронолактона, дроспиренон обладает антиминералокортикоидной активностью и препятствует задержке жидкости в организме, которая является частой причиной масталгии и увеличения массы тела при приеме оральных контрацеп­тивов. В исследовании, проведенном M. Caprio и соавт., по­казана антиадипогенная роль дроспиренона, выражающаяся в препятствии развитию и накоплению жировой ткани [14].

В последние годы произошел значительный прогресс в развитии гормональной контрацепции, которая заняла одно из ведущих мест не только как метод предохранения от нежелательной беременности, но и как метод лечения гинекологических заболеваний. Повышение числа абортов, снижение количества родов и непродолжительный период грудного вскармливания приводят к значительным наруше­ниям гормонального статуса женщины, что объясняет рост числа гинекологических заболеваний. Особенно важной представляется возможность применения гормональной контрацепции с целью регуляции менструального цикла. Комбинированные оральные контрацептивы позволяют ре­гулировать продолжительность менструаций, снижают риск железодефицитной анемии, уменьшают риск развития фол­ликулярных кист яичников более чем в 2 раза (40-80%).

Прием КОК в настоящее время позволяет осуществлять профилактику развития гиперпластических процессов эн­дометрия, синдрома поликистозных яичников, дисменореи. Одним из эффективных ОК, имеющих выраженный тера­певтический эффект, является МОДЭЛЛЬ ПРО, содержащий в своем составе этинилэстрадиол (30 мкг) и дроспиренон (3 мг). В исследовании Н.М. Пасман и соавт. доказано, что вышеназванный состав препарата позволяет достичь в вы­соком проценте случаев лечения дисменореи [15]. В этом же исследовании показано, что у пациенток с гиперполименореей на фоне данной терапии наблюдалась нормализация менструального цикла к 3-му месяцу лечения. Интересен тот факт, что применение препарата, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, с целью профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия показало свою эффек­тивность у 95,6% пациенток [15]. Кроме того, была проде­монстрирована статистически достоверная нормализация менструального цикла и функциональных показателей у па­циенток с синдромом поликистозных яичников [16].

Особого внимания заслуживает проблема выбора метода контрацепции у женщин в период лактации. По данным ста­тистики, примерно 98% супружеских пар начинают половую жизнь в 1-й месяц после родов. Беременность в период лак­тации наступает примерно у 1% женщин [15]. В это время особенно важно обеспечить эффективную контрацепцию при максимально возможной безопасности.

Если женщина решила использовать в качестве контра­цепции метод лактационной аменореи, она должна помнить следующее. Данный метод эффективен в течение первых 6 мес после родов, при отсутствии менструаций и регуляр­ном кормлении грудью. Перерывы в кормлении должны составлять не более 4 ч днем и 6 ч в ночное время [16]. В остальных случаях метод лактационной аменореи является недостаточно надежным, и женщине следует рекомендовать другие методы контрацепции. Необходимо отметить, что КОК не являются препаратами выбора у кормящих женщин, а их прием разрешен только спустя 6 мес после родов [17]. В пер­вую очередь это связано с тем, что эстрогенный компонент может уменьшить количество грудного молока и негативно повлиять на его состав.

Альтернативой КОК в период лактации является прием чи­сто прогестагеновых контрацептивов, которые не влияют на качество и количество грудного молока, а также хорошо пере­носятся и имеют низкую частоту побочных эффектов [18]. Ме­ханизм действия традиционных прогестагенов заключается в повышении вязкости шеечной слизи, что в дальнейшем за­трудняет проникновение сперматозоидов и оплодотворение яйцеклетки. Высокоселективный прогестаген нового поколе­ния дезогестрел, содержащийся в препарате МОДЭЛЛЬ МАМ, не только обладает эффектами традиционных прогестагенов, но и подавляет пиковую секрецию лютеинизирующего гормо­на, предотвращая овуляцию. Доказана безопасность приема дезогестрел-содержащих ОК для женщин в период лактации [18]. Использование дезогестрела в дозе 75 мкг в день не влияет ни на количество и состав грудного молока, ни на рост и развитие ребенка и может считаться безопасным и эффек­тивным методом контрацепции в период лактации. Важно от­метить, что наличие антиандрогенной активности позволяет дезогестрелу обеспечить надежное подавление овуляции при отсутствии андроген-опосредованных побочных эффектов. Отсутствие в составе эстрогенного компонента позволяет ре­комендовать чисто прогестагеновые контрацептивы женщи­нам, имеющим высокий риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, выбор ОК должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае и учитывать в первую очередь потребности женщины в разные периоды ее жизни. Уникаль­ный подход к выбору контрацепции позволяет осуществить бренд МОДЭЛЛЬ. Одно из основных преимуществ данных препаратов заключается в том, что, учитывая назначения врача, женщина при необходимости сможет легко сориентироваться и перейти к приему другого препарата из линейки МОДЭЛЛЬ. Основываясь на современных знаниях о гормо­нальной контрацепции, данных многочисленных исследова­ний, тщательно подобранный состав ОК позволяет надежно защитить от нежелательной беременности, а дополнитель­ные неконтрацептивные эффекты современных ОК дают воз­можность каждой женщине в течение всей жизни сохранять репродуктивное здоровье. Только индивидуальный подход к выбору метода контрацепции позволит сделать правиль­ный выбор и добиться того, чтобы каждый родившийся ре­бенок был желанным.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеева М.И., Астахова Т.М., Баранов И.И., Горданова Ж.Р. и др. Аборт в I триместре беременности / под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Ку-земина. М., 2010.

2. Skouby S.O. Contraceptive use and behavior in the 21st century: a comprehensive study across five European countries // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2010. Vol. 15. P. 42-53.

3. Sex steroids and changes in the cardiovascular system. In oral contraceptives and cardiovascular diseases. From Myths to Realities // Gynecol. Endocrinol. 1996. Vol. 10, suppl. 2. P. 71-72.

4. Veljkovic M., Popovc J. Venous throboembolism and oral contraception // Med. Pregl. 2010. Vol. 63, N 5-6. P. 376-379.

5. Westhoff C.L., Heartwell S., Edwards S., Zieman M. et al. Oral contraceptive discontinuation: do side effects matter? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 196, N 4. P. 412. e1-6.

6. Kronenberg H.M., Melmed S., Polonsky K.S., Larsen P.R. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. / пер. с англ. под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2011. Vol. 2. P. 77-86.

7. Коновалов В.И., Кузнецова И.В. Комбинированная оральная контрацепция как метод сохранения репродуктивного здоровья // Акуш. и гин. 2014. № 12. С. 42-47.

8. Аганезова Н.В., Аганезов С.С. Комбинированные оральные контрацептивы: не только контрацепция // Акуш. и гин. 2015. № 6. С. 118-123.

9. Fugere P., Percival-Smith R.K., Lussier-Cacan S., Davignon J. et al. Cyproerone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparative dose-response study of the estrogen component // Contraception. 1990. Vol. 42, N 2. P. 225-234.

10. Mowszowicz I. et al. Androgen metabolism in hirsute patients treated with cyproterone acetate // J. Steroid Biochem. 1984. Vol. 20, N 3. P. 757-761.

11. Lopez L.M., Kaptein A.A., Helmerhorst F.M. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome (Review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Issue 2: CD006586.

12. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология: Клинические лекции. М., 2014. Лекция 6. С. 118-123.

13. Parsey K.S., Pong A. An open-label, multicenter study to evaluate Yasmin, a low-dose combination oral contraceptive containing drospirenone, a new progestogen // Contraception. 2000. Vol. 61. P. 105-111.

14. Caprio М., Antelmi А., Chetrite G., Muscat A. et al. Antiadipogenic effects of the mineralocorticoid receptor antagonist drospirenone: potential implications for the treatment of metabolic syndrome // Endocrinology. 2011. Vol. 152. P. 113-125.

15. Пасман Н.М. // Рос. вестн. акуш.-гин. 2005. № 1. С. 56-58.

16. Гаспарян Н.Д., Горенкова О.С. // Гинекология. 2006. Т. 8, № 6. С. 45-46.

17. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Бостанджян Л.Л. Гормональная контрацепция. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 24-46.

18. Labbok M.H., Hight-Laukaran V., Peterson A.E., Fletcher V. et al. Multicenter study of the Lactation Amenorrhea Method (LAM): I. Efficacy, duration and implications for clinical applications // Contraception. 1997. Vol. 55. P. 327-336.

19. (WHO 2010a) World Health Organization. Combined hormonal contraceptive use during the postpartum period. Geneva : WHO Press, 2010.

20. Bjarnadottira R., Gottfredsdottira H., Sigurdardottir K. et al. Comparative study of the effects of a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in lactating women // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001. Vol. 108. P. 1174-1180.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»