Боль и контроль над болью при медикаментозном прерывании беременности

Резюме

Рекомендовано Российским обществом акушеров-гинекологов
Методические рекомендации "Боль и контроль над болью при медикаментозном прерывании беременности" включают информацию о физиологической роли боли, типах и ее локализации при медикаментозном прерывании беременности, данные клинических исследований о потребности и выборе обезболивающих средств и методах контроля над болью, а также об объеме информации для обсуждения с пациентами и особенности консультирования по поводу болевого синдрома.
Рекомендации разработаны для врачей - акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения и слушателей циклов последипломного образования.
Упоминание тех или иных продуктов по патентованному названию не означает, что авторы поддерживают или рекомендуют их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими продуктами аналогичного характера.

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2016. № 1. С. 31-40.

Сокращения
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ГАМК - гамма-аминомасляная кислота
ДК - дилатация шейки матки и кюретаж
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИПБ - искусственное прерывание беременности
МА - медикаментозный аборт
НБ - нежеланная беременность
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
СПВ - самопроизвольный выкидыш
ЦНС - центральная нервная система

Оказание медицинской помощи женщинам при неза­планированной беременности занимает существен­ное место в работе акушеров-гинекологов. В 2013 г., по данным МЗ РФ, в России было выполнено 582 041 искус­ственное прерывание беременности (ИПБ) (до 12 нед по желанию женщин); еще 207 667 женщинам была оказана помощь в связи с самопроизвольными выкидышами (СПВ) и 12 408 - при абортах по медицинским показаниям.

Основным методом эвакуации содержимого полости мат­ки при ИПБ и СПВ в нашей стране до сих пор остается метод дилатации шейки матки и кюретажа (ДК) (65,3% в структуре всех методов в 2013 г., несмотря на то, что в настоящее время для этих целей рекомендуется применение вакуумной аспи­рации и медикаментозного метода (Приказ МЗ РФ № 572н).

Данная рекомендация обоснована многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями, дока­завшими минимальное количество осложнений (0,1-5,2%) и отсутствие отдаленных последствий для репродуктивного здоровья женщин, что отвечает требованиям современной отечественной медицины.

Медикаментозное прерывание беременности с примене­нием комбинации мифепристона и мизопростола является альтернативой хирургическому аборту и в некоторых странах достигает 80% в структуре используемых методов. В нашей стране этот метод пока не нашел должного применения и со­ставляет 12,5% (2013 г.) в структуре используемых методов.

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Ме­дикаментозное прерывание беременности", утвержденные МЗ РФ 15.10.2015 № 15-4/10/2-6120, регламентируют рас­ширение показаний для медикаментозного прерывания беременности по желанию женщины в сроках до 9 нед (до 63 дней аменореи) и по медицинским показаниям (включая замершую беременность) в эти же сроки без дополнительно­го оформления заключения врачебной комиссии.

Многие женщины во время медикаментозного преры­вания беременности испытывают дискомфорт, неприятные ощущения или боли внизу живота, связанные с сокращени­ями матки в период перед и во время экспульсии плодного яйца. В связи с этим эксперты ВОЗ рекомендуют предлагать обезболивание всем женщинам во время этой процедуры [25, 26]. Однако не все женщины нуждаются в обезболи­вании, и этот вопрос необходимо решать индивидуально, поскольку восприятие боли зависит от порога болевой чув­ствительности, эмоционального состояния, уровня тревож­ности, социальных, культурных и иных предпосылок.

Боль при медикаментозном аборте

Боль вследствие сокращений матки является ожидаемым явлением при медикаментозном аборте (МА) [8, 26].

Во время МА с применением мифепристона и мизопростола почти все женщины испытывают боли в животе (960­980 из 1000 женщин). Степень тяжести боли, связанной с процедурой, колеблется от легкой до тяжелой [8, 19].

Исследование, проведенное в США [24], показало зна­чительно большую частоту боли при МА - 77,1% (771 на 1000 женщин) по сравнению с 10,5% (105 на 1000 женщин) при аборте путем вакуумной аспирации.

L.J. De Nonno и соавт. [10] проанализировали сроки воз­никновения болей у 2030 женщин до 8 нед беременности, ко­торые использовали 800 мкг мизопростола вагинально после приема 200 мг мифепристона внутрь. 230 (11%) пациенток испытывали боль уже перед использованием мизопростола. Значительно выше был процент женщин, которые испытали боль после приема мизопростола в начале кровотечения.

При использовании мизопростола 800 мкг вагинально частота болевого синдрома составила 75,1%, а при приеме внутрь в дозах 400 мкг и 600 мкг была выше - 84,6 и 84,8% соответственно =0,003). В то же время интенсивность боли коррелировала с увеличением дозы мизопростола не­зависимо от пути его введения и при использовании 400 мкг составила 5,8 баллов при оценке по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 10), а при 800 мкг - 6,7 балла =0,001). При увеличении срока беременности на 2 нед интенсивность боли увеличивалась на 1,3-1,6 баллов =0,007; р=0,013) в группах, принимавших мизопростол внутрь, и лишь на 0,3 балла =0,209) - при вагинальном приеме [27].

В исследовании E. Wiebe [28] среди 281 женщи­ны средний показатель боли по всей группе составил 6,2 балла. Сильные боли (9 или 10 баллов) были отмечены у 23,4% женщин.

В целом, суммируя данные разных исследователей, мож­но сказать, что средняя максимальная оценка боли составля­ет 7,1 балла (сильная боль), а частота боли в зависимости от ее интенсивности по визуально-аналоговой шкале в среднем имеет следующую градацию:

■ очень сильная (непереносимая) (9-10 баллов) - 10%;

■ сильная (6-8 баллов) - 40%;

■ умеренная (3-5 баллов) - 25%.

Длительность боли была оценена в одном исследо­вании, и она составляла не более 24 ч, однако примерно у 295 на 1000 женщин длилась до 72 ч [5]. В целом длитель­ность боли составляет от нескольких часов до суток (в сред­нем около 3-4 ч). После изгнания плодного яйца из полости матки боль быстро прекращается.

NB! Восстановительный период протекает безболезненно!

Физиологические аспекты боли, ноцицепция и антиноцицепция

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

В возникновении чувства боли существенная роль принад­лежит такому физиологическому явлению, как ноцицепция.

Ноцицепция (лат. nocere - вредить и capere - брать, взять, принимать) - это активность в афферентных (чув­ствительных) нервных волокнах периферической и цен­тральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими пульсирующей интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами, или по-другому - рецепторами боли, которые могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, пре­вышающие генетически установленный порог возбудимости.

Процесс восприятия, трансформации и кодирования ноцицептивной информации рецепторным аппаратом нервной системы называется трансдукцией. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передает сигнал через спинной мозг и далее в головной (трансмиссия).

Ноцицепторы обладают определенным порогом чувстви­тельности, т.е. необходим некоторый минимальный уровень стимуляции прежде, чем они приведут к генерации сигнала. В некоторых случаях возбудимость чувствительных волокон становится чрезмерной, превышая действительный уровень воздействия болевого стимула, что приводит к состоянию, называемому гиперчувствительностью к боли.

Как только порог достигнут, сигнал передается по ак­сону нерва в спинной мозг через сенсорные нейроны. Эти нейроны высвобождают глютамат, главный нейромедиатор, который пересылает сигналы от одного нейрона к другому через синапсы. Если сигналы поступают в ретикулярную формацию и таламус, ощущение боли осознается как тупая, неопределенной локализации. Из таламуса сигнал может направляться в соматосенсорную кору головного мозга, и тогда боль локализуется более четко и ощущается с бо­лее определенными характеристиками. Ноцицепция может также вызывать менее определенные автономные реакции, не зависимые от сознания, такие как бледность, потоотде­ление, брадикардия, гипотония, головокружение, тошнота и обморок.

Термин "ноцицепция" был введен Чарльзом Скоттом Шеррингтоном, чтобы более четко дифференцировать связь между физиологическим характером нервной актив­ности при повреждении ткани и психологической реакцией на физиологическую боль.

Ноцицептивные импульсы анализируются с помощью суммарного коркового потенциала и трансформируются в психосоматические реакции.

Формирование болевого ощущения (перцепция) проис­ходит в коре головного мозга (рис. 1).

Антиноцицептивная система. В организме имеется специальный физиологический механизм реагирования на ноцицептивную информацию, который принято называть эн­догенной антиноцицептивной системой.

Эта система способна запускать компенсаторные и при­способительные механизмы метаболизма. В ответ на стресс ГАМК тормозит чрезмерный выброс катехоламинов и кортикостероидов, а также обеспечивает дополнительную выра­ботку энергии.

Другим важным элементом эндогенной антиноцицептивной системы является опиоидный механизм, суть которого заключается в освобождении из секреторных гранул и кле­ток, локализованных в мозге, эндорфинов и энкефалинов в ответ на активацию катехоламинов, что сдерживает их чрезвычайную активность, а также повышает устойчивость тканей к гипоксии.

Организм имеет несколько разных видов опиоидных рецепторов, которые участвуют в реакции, связанной с вы­работкой внутренних эндорфинов. При возникновении сто­роннего возбуждения эти рецепторы могут тормозить актив­ность нейронов, которые в ином случае стимулировались бы ноцицепторами.

Согласно теории "контроля ворот", предложенной Па­триком Уоллом и Роном Мелзаком, "ворота" для потока бо­левых импульсов "закрываются" другими безболезненными стимулами, такими как, например, вибрация. Таким образом, может оказаться, что потирание ушибленного колена осла­бляет боль, предотвращая ее передачу в мозг. "Закрывание ворот" также может происходить, если сигналы, поступаю­щие из мозга в спинной мозг, подавляются поступающей ин­формацией о другой боли.

Наряду с ГАМК и опиоидами в антиноцицептивной систе­ме участвует и ряд иных метаболических механизмов, регу­лируемых серотонином, гистамином, веществом Р, катехол-аминами и другими нейрогормональными факторами.

В отличие от эндогенной антиноцицептивной системы, экзогенная антиноцицепция предлагает воздействия с це­лью понижения болевой чувствительности. Достигается это противоположными эффектами: 1) пониженное возбужде­ние ноцицептивной системы; 2) повышенное возбуждение антиноцицептивной системы при использовании различных методов обезболивания.

Физиологическая роль боли, причины, типы и локализация

Боль является одним из главных компонентов защитной системы организма. Это важнейший сигнал о поврежде­нии ткани и развитии патологического процесса. Реакция организма, возникающая под воздействием боли, мобили­зует различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.

Боль характеризуется:

определенной эмоциональной окраской;

рефлекторными изменениями функций внутренних органов;

двигательными безусловными рефлексами;

волевыми усилиями, направленными на избавление от боли.

С другой стороны, длительная или сильная боль со­провождается изменением физиологических параметров (кровяное давление, пульс, расширение зрачков, измене­ние концентрации гормонов), способных вывести организм из состояния равновесия и привести к многочисленным патологическим реакциям. Неустраненная боль являет­ся не только частой причиной нестабильной гемодина­мики во время медицинских манипуляций, но и фактором задержки выздоровления. Длительная ноцицептивная афферентация приводит к гиперактивации стрессреализующих систем и истощению адаптационных резервов ор­ганизма.

Поэтому минимизация риска для здоровья при выпол­нении любых медицинских процедур определяется, прежде всего, минимумом боли.

Причинами боли и дискомфорта во время аборта яв­ляются:

1) уровень беспокойства (тревожности) и эмоциональ­ное состояние;

2) сокращения матки;

3) расширение шейки матки.

Ощущение женщиной боли сильно связано с уровнем ее комфорта или беспокойства. Исследования показали, что боль включает сенсорные и эмоциональные компоненты.

Дно и тело матки иннервируются симпатическими не­рвами Е1 по L1. Эти нервы идут в составе яичникового спле­тения, крестцово-маточных и собственных связок яичника. В связи с этим боль локализуется внизу живота и может иметь иррадиацию в поясничную область. Сокращения мат­ки вызывают диффузную боль внизу живота спастического характера или схваткообразную. Расширение шейки матки придает ощущениям глубокое ощущение боли.

В соответствии с указанными выше причинами возник­новения боли необходимы действия, направленные на их устранение.

Оценка интенсивности боли

Оценка интенсивности боли осуществляется на основа­нии визуально-аналоговой шкалы (рис. 2).

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответству­ет отсутствию боли - "боли нет". Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль - "нестерпимая боль".

Линия может быть как горизонтальной, так и верти­кальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им на данный момент болей. Расстояние между началом ли­нии ("нет болей") и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, лег­ко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.

Визуальная аналоговая шкала является достаточно чув­ствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо корре­лируют с другими методами измерения интенсивности боли.

Группы риска

Клинические исследования, проведенные с целью вы­явления категорий пациенток с предикторами сильной боли [12, 28-30], позволили отнести в группу риска женщин, име­ющих следующие характеристики:

больший срок беременности (более 56 дней амено­реи, р=0,03) (ОР=1,09; 95% ДИ: 1,05-1,12);

меньший возраст =0,05) (ОР=0,98; 95% ДИ: 0,97­0,99);

нерожавшие или с меньшим количеством беременно­стей =0,01) (ОР=0,43, 95% ДИ: 0,33-0,56);

наличие альгоменореи =0,001);

более высокие оценки тревожности =0,05);

необходимость использования больших доз мизопро-стола (ОР=1,31; 95% ДИ: 1,13-1,51);

более раннее введение мизопростола (через 24 ч по сравнению с 48 и 72 ч);

домашний прием мифепристона и мизопростола. Перечисленные факторы были расценены авторами как предикторы наркотического обезболивания.

Выявление предикторов использования средств нар­котического обезболивания во время медикаментозного аборта изучалось в исследовании в 17 центрах в США с уча­стием 2121 женщины с беременностью менее или равной 63 дням аменореи, получавших мифепристон с последую­щим приемом 400 мкг перорального мизопростола. В целом 27% пациенток получили наркотические анальгетики среди тех, кто принимал препараты в клинике, и 79% - при приеме их на дому. Относительный риск использования наркотиче­ских анальгетиков увеличивался с увеличением гестационного возраста и уменьшался у женщин с предшествую­щими родами, а также с увеличением возраста женщины. Однако обеспечение предабортного ухода за пациенткой (качество консультирования) было самым важным факто­ром, определяющим получение наркотического обезбо­ливания [29, 30].

Методы контроля над болью

Вербальная поддержка и релаксация

Информирование женщины о том, что она может чув­ствовать во время процедуры, - это одна из форм вер­бальной поддержки, которая снижает тревожность. По­скольку уровень тревожности женщины сильно влияет на ее восприимчивость к боли, то уважительное и подбадри­вающее отношение медперсонала может уменьшить уро­вень ее тревожности и помочь ей перенести болезненные ощущения.

Другие варианты, такие как включение музыки или за­нятие с женщиной дыхательными упражнениями, могут быть очень полезными для уменьшения боли во время процедуры.

Применение лекарственных средств

Анальгетики - лекарственные средства природного, по­лусинтетического и синтетического происхождения, предна­значенные для снятия болевых ощущений - аналгезии.

Перед тем как давать лекарства, врач должен оценить риск аналгезии для пациентки, а также ее эмоциональное состояние, так как и то, и другое может влиять на выбор ме­тода борьбы с болью.

Подготовка к процедуре прерывания беременности должна включать оценку уровня тревожности женщины, а также ее общего состояния здоровья.

Основные группы лекарственных препаратов, используемые для контроля над болью

Существует большое количество анальгетиков, которые можно разделить на две большие группы.

Ненаркотические анальгетики.

- Производные салициловой кислоты: ацетилсали­циловая кислота, салицилат натрия.

- Производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин.

- Производные анилина: фенацетин, парацетамол.

- Производные алкановых кислот нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак натрия.

- Производные антраниловой кислоты: мефенамовая и флуфенамовая кислоты.

- Прочие: пироксикам, димексид, хлотазол.

Наркотические анальгетики.

- Агонисты опиоидных рецепторов: морфин, промедол (сильные); кодеин, декстропропоксифен (уме­ренные).

- Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов: пентазоцин, буторфанол, бупренорфин и др.

В особую группу можно отнести миотропные спазмоли­тики, которые действуют непосредственно на клетки глад­кой мускулатуры, изменяя биохимические процессы внутри них. Список спазмолитиков миотропной группы велик, но основными препаратами являются лекарства на основе дротаверина, папаверина, бенциклана.

Механизмы действия анальгетиков

Ненаркотические анальгетики

Как мы уже отмечали, в процессе синтеза, проведения и восприятия боли можно условно выделить три сегмента: периферический - собственно источник боли; проводни­ковый - структуры, участвующие в проведении боли (нерв­ные волокна, спинной мозг), и центральный - анализ боле­вых импульсов, восприятие боли как таковой и формирова­ние ответной реакции.

В арсенале современного врача не все препараты способ­ны воздействовать на все три сегмента болевого процесса, а точнее, только НПВС с высокими липофильными свойства­ми способны блокировать источник боли и, проникая через гематоэнцефалический барьер, влиять на его проведение и восприятие. Учитывая эту особенность НПВС, на сегодня, согласно рекомендациям ВОЗ, они являются базисными пре­паратами для лечения (купирования) острой боли.

Целью назначения НПВС является также их способность значительно снижать потребность в наркотических анальге­тиках, тем самым резко уменьшая риск развития побочных эффектов от их применения.

Ранее назначения НПВС избегали из-за опасений, свя­занных с потенциальной возможностью ингибирования простагландинов, индуцирующих сокращения матки. Тем не менее недавние исследования не показали этого влияния, и НПВС не оказывают влияния на эффективность МА, ско­рость экспульсии плодного яйца и других тканей гестации, объем и продолжительность кровопотери [8, 11, 16].

Наркотические (опиоидные) анальгетики

Опиоидные анальгетики вызывают аналгезию, активи­руя специфические опиоидные рецепторы, локализованные преимущественно в головном и спинном мозге (рис. 3), что сопровождается:

1) угнетением проведения болевых импульсов по аффе­рентным путям ноцицептивной системы в ЦНС;

2) активацией тормозящего влияния нисходящей (супраспинальной) антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов по афферентным путям в ЦНС;

3) изменением эмоциональной оценки боли.

Миотропные спазмолитики

Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на биохимические внутрикле­точные процессы, обеспечивающие сокращение гладкомышечных клеток. Механизмы этого воздействия различны. Так, ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин) изменяют внутриклеточную концентрацию циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), регулирующих внутриклеточную концентрацию ионов кальция. Блокаторы кальциевых кана­лов (пинаверия бромид, отилониума бромид) влияют на ток ионов кальция в клетку через кальциевые каналы, блокатор натриевых каналов мебеверин изменяет ток ионов натрия в клетку. Ингибиторы фосфодиэстеразы - класс миотропных спазмолитиков, которые также различаются по избиратель­ности своего действия, в зависимости от изофермента фосфодиэстеразы, действию которого они препятствуют. На­пример, дротаверин является неселективным ингибитором центрального действия изоформы IV, которая участвует в регуляции сокращений гладкой мускулатуры кишечника, мочевыводящих путей и миометрия.

Следует помнить, что мизопростол влияет не только на миометрий, но и на гладкую мускулатуру желудочноки­шечного тракта (ЖКТ), вызывая боли в животе, связанные с ее спазмами, что определяет обоснованность назначения этой группы препаратов. В частности, многочисленными клиническими исследованиями была продемонстрирована эффективность дротаверина в облегчении боли у женщин с кишечными спазмами, обусловленными различными за­болеваниями ЖКТ. Динамика боли на фоне лечения дротаверином по 80 мг показала значительное уменьшение интенсивности боли (в 2 раза) [4], а эффект наступал уже через 20 мин [1, 2]. Эффективность дротаверина для ку­пирования спазматических симптомов и болей в неотлож­ной клинической практике составила более 70%, при этом анализ дозозависимости показал, что при заболеваниях ЖКТ и гинекологических расстройствах эффективность до­стигалась дозой 40 мг, однако наиболее часто требовалась доза 80 мг [17, 18].

С другой стороны, миотропные спазмолитики теорети­чески могут снижать сократительную активность миометрия и привести к увеличению продолжительности опорожне­ния матки. Клинических исследований, подтверждающих это положение у женщин при МА, не было найдено. Однако применение дротаверина по сравнению с плацебо у жен­щин во время родов показало, что средняя продолжитель­ность активной фазы была 4,5±2,3 и 3,6±2,1 ч соответственно, средняя скорость раскрытия шейки матки составила 2,6 и 2,5 см/ч соответственно (различия не были статистиче­ски значимыми).

Потребность в обезболивании, выбор обезболивающих средств и их эффективность при медикаментозном аборте (обзор результатов клинических исследований)

Для борьбы с болью во время МА были изучены 3 группы анальгетиков:

анальгетики-антипиретики:

- парацетамол;

производные алкановых кислот:

- диклофенак;

- ибупрофен;

наркотические анальгетики:

- декстропропоксифен;

- кодеин.

Из 4343 женщин, включенных в обзор, выполненный H. Hamoda и соавт. [12], 3139 женщинам (72%) потребо­валось обезболивание. Из них 3054 женщины (97%) ис­пользовали обезболивающие препараты для приема внутрь, 75 женщин (2,4%) употребляли опиаты, в то время как только 10 женщин (0,3%) применяли диклофенак натрия ректально. Не было никакого существенного различия в использовании обезболивания среди женщин с вагинальным или сублингвальным введением мизопростола.

Исследования, проведенные различными центрами, объ­единенные в публикации G. Penney [21], показывают широ­кие вариации в выборе средств для аналгезии, но в целом около 75% женщин использовали наркотические анальге­тики в день приема простагландина. Режимом, включающим 325-500 мг ацетаминофена с 10 мг дигидрокодеина или 30 мг кодеина, по утверждению авторов, уже воспользова­лись тысячи женщин без видимых проблем.

В клинических руководствах указывается, что около 70% женщин, как правило, получают, по крайней мере, один их ненаркотических препаратов (чаще всего ацетаминофен) для купирования боли в животе и 30% - наркотиче­ские обезболивающие (обычно ацетаминофен с гидрокодоном, кодеином или оксикодоном) для купирования сильной боли [8, 19].

M. Backman и соавт. [7] изучили предпочтения в выборе обезболивающих средств в двух клиниках, где были найде­ны значительные различия. Так, в одной клинике в основном использовали ацетоминофен и декстропропоксифен в нача­ле процедуры, а в другой - назначали преимущественно суп­позитории с диклофенаком. Дополнительное использование опиатов потребовалось у 42% пациенток в первом учрежде­нии и только у 8% - во втором.

E. Jackson и N. Kapp [13] провели метаанализ 363 статей. Неоднородность имеющихся данных ограничивает сравне­ние. 4 исследования, проведенные у женщин с беременно­стью менее 8 полных недель, обнаружили, что профилак­тическое назначение обезболивающих средств не снижает боль, в то время как после появления спазмов наиболее эффективными оказались НПВС, которые уменьшали боли и ис­пользовались для последующего обезболивания.

Ибупрофен оказался статистически значимо более эф­фективным для облегчения боли при медикаментозном аборте по сравнению с ацетаминофеном в исследовании A. Livshits и соавт. [16].

Авторы сообщают, что выявлено существенное различие между ибупрофеном и плацебо с точки зрения потребности в дополнительном обезболивании. Среди женщин, которые получали ибупрофен, 62% пациентов не требуют дополни­тельного обезболивания по сравнению с 22% в группе, полу­чавшей плацебо.

Средние уровни боли через час после приема мизопростола были оценены в 5,4 балла в группе плацебо и 4,0 -в группе ибупрофена.

Авторы отмечают, что эти уровни боли были значительно ниже, чем те, что они видели в своей предшествующей рабо­те (когда ибупрофен вводился превентивно) по сравнению с введением при появлении боли.

Преимущество ибупрофена по сравнению с плацебо было определено по значительно более низкой потребности в дополнительном обезболивании: 11 из 29 (38%) по срав­нению с 25 из 32 (78%) соответственно. При этом было по­казано, что среди женщин в группе, получавшей НПВС, требу­ется значительно меньше опиатов (р=0,042) [11].

Применение дротаверина в исследованиях на фоне МА в литературе отражено недостаточно. Чаще встречаются сообщения о его использовании при дисменорее. Так, в не­давнем многоцентровом сравнительном двойном слепом ис­следовании DOROTA [9] у 323 женщин с дисменореей, сопро­вождающейся сильными или умеренными болями, изучали эффективность дротаверина в дозе 240 мг/сут и ибупрофена в дозе 1200 мг/сут (в три приема - по 1 табл. 3 раза в день) в течение 3 дней менструального цикла. Выраженность боли оценивалась на уровне 4 баллов (по 4-балльной системе). Суммарное снижение выраженности боли за 6-часовой пе­риод достоверно не различалось в группах: -1,2±1,18 на фоне приема дротаверина и -1,7±0,99 - на фоне приема ибупрофена, хотя доля пациенток с хорошим эффектом была большей на фоне приема ибупрофена (68 против 42%).

Клинические рекомендации по обезболиванию при медикаментозном аборте, основанные на доказательствах

Во время медикаментозного аборта женщинам необ­ходимо предлагать обезболивающие средства.

Все женщины должны быть обеспечены инструкци­ями по применению обезболивающих препаратов и рецептами для их приобретения.

Наиболее эффективный режим для контроля над бо­лью при медикаментозном аборте не установлен.

Общая стратегия по обезболиванию состоит в кон­сультировании женщин по использованию НПВС и наркотических анальгетиков, которые следует на­чинать принимать при появлении боли и чередовать два средства, если женщина продолжает испытывать боль.

Ацетаминофен (в моноварианте при приеме внутрь) не показал более высокой эффективности по сравне­нию с плацебо и не рекомендуется для обезболивания при МА.

НПВС (такие как ибупрофен, диклофенак) являются более эффективными, чем ацетаминофен, когда они принимаются с началом боли, и не снижают эффек­тивность МА.

При недостаточном эффекте возможно повторное применение препаратов через 3-4 ч в тех же дозиров­ках с учетом суточных доз.

Наркотические анальгетики являются еще одним ва­риантом для устранения боли, хотя оптимальный пре­парат, доза и сроки введения не установлены.

Некоторым женщинам может потребоваться дополни­тельное наркотическое обезболивание, особенно при больших сроках беременности.

Другие стратегии управления боли, которые могут по­мочь женщинам перенести медикаментозный аборт, -качественное консультирование, благоприятная среда и применение грелки на низ живота.

Психологическая поддержка медицинского персонала и музыка также могут быть полезными для уменьше­ния боли при медикаментозном аборте.

Таким образом, для обезболивания при МА рекомендует­ся применять две группы анальгетиков - НПВС и опиоидные анальгетики (табл. 1).

Возможно сочетание этих 2 групп обезболивающих в составе комбинированных препаратов (табл. 2).

Особенности строения шейки матки (у нерожавших жен­щин и у женщин с врожденными или приобретенными де­формациями шейки матки) являются причиной болей спа­стического характера, а также могут привести к замедленной эвакуации детрита из полости матки и/или формированию гематометры из-за недостаточного раскрытия или быстрого сокращения внутреннего зева шейки матки.

В связи с этим целесообразным представляется приме­нение спазмолитиков [1, 3].

Спазмолитический эффект обеспечивается вмешатель­ством в механизм сокращения мышц. Спазмолитики купиру­ют приступ спастической боли благодаря воздействию или непосредственно на клетки гладкой мускулатуры, или бло­кируя идущие к ним нервные импульсы. По выраженности и продолжительности спазмолитического действия дротаверин превосходит папаверин, поэтому следует отдавать пред­почтение препаратам, содержащим дротаверин, которые представлены в табл. 3.

Благодаря синергизму парацетамола и дротаверина пре­парат Юниспаз Н быстро - в течение 15-20 мин - устраняет спастическую боль при малых и средних дозах (12 табл. на прием).

При использовании препаратов, содержащих только дротаверин (монопрепараты), в стандартных дозах (40 мг) наблюдается слабый обезболивающий эффект, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозы (80, 160 мг).

Комбинированные препараты, содержащие ацетаминофен и дротаверин (Юниспаз Н), имеют более высокий эффект при дозе 40 мг вследствие взаимного усиления действия входящих в их состав веществ, что снижает необ­ходимость повторного приема до 2 таблеток в день.

Комбинированные и монопрепараты с метамизолом на­трия (анальгином) не рекомендуется использовать, так как это лекарственное средство запрещено в Европе (вызывает лейкопению, агранулоцитоз, усиливает кровотечение, обла­дает нефротоксичностью). Ацетаминофен вместо метамизола широко используется в мире и не усиливает кровотечения.

Комбинированные и монопрепараты, содержащие аце­тилсалициловую кислоту (аспирин), не рекомендуется ис­пользовать во время проведения МА, так как ацетилсалици­ловая кислота оказывает влияние на свертывающую систему крови и может привести к увеличению объема кровопотери и ее продолжительности.

Противопоказания для приема анальгетиков, содер­жащих НПВС: эрозивно-язвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта в стадии обострения (в том числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); воспалительные заболевания кишечника; нарушения свертываемости крови (в том числе гипокоагуляция), геморра­гические диатезы; гиперчувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты при употреблении наркотических обезболивающих средств могут включать головокружение, седативный эффект, тошноту и рвоту.

Взаимодействие лекарств. Следует обратить внимание на взаимодействие лекарств, если пациентка принимает какие-либо средства для лечения сопутствующих заболева­ний, указанных в инструкции.

Особенности консультирования перед абортом по вопросу боли и обезболивания

Пациентка должна быть информирована до начала проведения процедуры медикаментозного прерывания беременности о следующем:

возможности появления боли, иногда сильной;

о том, как она может оценить интенсивность боли, и методах ее купирования;

о препаратах, которые она может принимать самосто­ятельно, их разовых дозах и интервалах между при­емом повторных доз, максимальных суточных дозах;

о потенциальных рисках для здоровья, связанных с сильной болью, и сроках обращения к врачу.

Потенциальные риски для здоровья, связанные с сильной болью во время медикаментозного аборта

Постоянная или периодическая боль в животе и кровотече­ние могут быть связаны с неполным медикаментозным абортом, инфекцией и сепсисом, внематочной беременностью.

Острая боль в животе может быть симптомом интеркуррентного заболевания (энтероколит, острый аппендицит, по­чечная колика и т.д.).

Пациенты с интенсивными, длительными, нарастающими болями в животе, которые не уменьшаются при примене­нии обезболивающих препаратов, включая наркотические анальгетики, и сохраняются дольше чем 4-6 ч после приема мизопростола, должны срочно обратиться к своему врачу или в отделение скорой помощи.

Если через 24 ч после приема мизопростола пациентка ощущает боль в животе, которая сопровождается слабостью, недомоганием, дискомфортом, тошнотой, рвотой, диареей или хотя бы одним из этих симптомов, с повышением темпе­ратуры тела выше 37 °С или без, то она должна немедленно обратиться за медицинской помощью.

Заключение

Обеспечение и повышение комфорта для женщин во время проведения медикаментозного аборта, по мнению E.G. Raymond и соавт. [22], являются необходимым усло­вием успешного завершения процедуры прерывания бере­менности и удовлетворенности медицинской помощью.

В настоящее время вопрос об эффективном обезболива­нии при МА решен не полностью: наиболее эффективный ре­жим для контроля над болью не установлен и научный поиск в этом направлении продолжается [23, 25].

Поэтому с точки зрения доказательной медицины име­ющиеся в литературе рекомендации для практического ис­пользования пока не отличаются высоким уровнем, и клини­цисты должны руководствоваться как доступными научными данными, так и собственным практическим опытом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеева М.И., Астахова Т.М., Баранов И.И., Горданова Ж.Р. и др. Аборт в I триместре беременности / под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Куземина. М., 2010.

2. Афонин А.В., Драпкина О.М., Колбин А.С. и др. Клинико-экономический анализ спазмолитиков для купирования абдоминальной боли, вызванной спазмом кишки // РМЖ. 2010. № 18 (13). С. 845-849.

3. Медикаментозное прерывание беременности в первом триме­стре. Клинический протокол (РОАГ) // Акуш. и ги. 2015. № 8 (спецвы­пуск). 19 с.

4. Леонова М.В., Шишкина Т.И., Белоусов Ю.Б. Новая лекар­ственная форма но-шпа форте в клинической практике // Фарматека. 2001. № 12. С. 20-21.

5. Abuabara K., Blum J., Bracken H. Gynuity Health Projects. Providing Medical Abortion in Low-resource Settings: An Introductory Guidebook. 2nd ed. Gynuity Health Projects. [Online] December 2009. URL: http://gynuity.org/ (Cited: June 24, 2011)

6. Avraham S., Gat I., Duvdevani N.-R. et al. Pre-emptive effect of ibuprofen versus placebo on pain relief and success rates of medical abortion: a double-blind, randomized, controlled study // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97, N 3. P. 612-615.

7. Backman M., Hagman L., Lendahls L. Pain relief in induced abortion - considerable differences between hospital departments // Lakartidningen. 2002. Vol. 99, N 16. P. 1825-1827.

8. Creinin M.D. Current Medical Abortion Care, Current Women's Health Reports, 3(6): 461-9. NCBI, PubMed. [Online] December 3, 2003. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/. (Cited: September 8, 2011)

9. Debski R., Niemiec T., Mazurec M., Debska M. Comparative efficacy and tolerability of drotaverine 80 mg and ibuprofen 400 mg in patients with primary dysmenorrheal - protocol DOROTA // Ginekol. Pol. 2007. Vol. 78. P. 933-938.

10. De Nonno L.J., Westhoff C., Fielding S., Schaff E. Timing of pain and bleeding after mifepristone-induced abortion // Contraception. 2000. Vol. 62, N 6. P. 305-309.

11. Fiala C., Swahn M.L., Stephansson O. et al. The effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on medical abortion with mifepristone and misoprostol at 13-22 weeks gestation // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20, N 11. P. 3072-3077.

12. Hamoda H., Ashok P.W., Flett G.M., Templeton A. Analgesia requirements and predictors of analgesia use for women undergoing medical abortion up to 22 weeks of gestation // BJOG. 2004. Vol. 111. P. 996-1000.

13. Jackson E., Kapp N. Pain control in first-trimester and second-trimester medical termination of pregnancy: a systematic review // Contraception. 2011. Vol. 83, N 2. P. 116-126.

14. Ipas. Medical Abortion Study Guide. 2nd ed. / ed. K.L. Turner. Chapel Hill, NC : Ipas, 2013. 110 р.

15. IPPF. Vekemans, Marcel. First trimester abortion guidelines and protocols. Surgical and medical procedures. International Planned Parenthood Federation. [Online] September 2008. URL: www.ippf.org/ (Cited: May 25, 2011)

16. Livshits A., Machtinger R., David L.B. et al. Ibuprofen and paracetamol for pain relief during medical abortion: a double-blind randomized controlled study // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91, N 5. P. 1877­1880.

17. Maklari L., Tury P. NO-SPA® in the oxyological practice for the treatment of abdominal spastic conditions and acute cardiovascular cases // Ther. Hung. 1989. Special Issue. P. 3-20.

18. Maklari L., Tury P. Дротаверин (но-шпа) в практике скорой по­мощи // Клин. фармакол. и тер. 1999. № 2. С. 48-49.

19. National Abortion Federation. Patient Counseling in Medical Abortion. Early Options, A Provider's Guide to Medical Abortion. [Online] 2010. URL: http://www.prochoice.org/ (Cited: September 8, 2011).

20. Niinimaki M., Suhonen S., Mentula M. et al. Comparison of rates of adverse events in adolescent and adult women undergoing medical abortion: population register based study // BMJ. 2011. Vol. 342. P. d2111.

21. Penney G. Treatment of pain during medical abortion // Contraception. 2006. Vol. 74, N 1. P. 45-47.

22. Raymond E.G., Shannon C., Weaver M.A., Winikoff B. First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: A systematic review // Contraception. 2013. Vol. 87, N 1. P. 26-37.

23. Renner R.M., Jensen J.T., Nichols M.D., Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Issue 2: CD006712.

24. Rorbye C., Norgaard M., Nilas L. Medical versus surgical abortion: comparing satisfaction and potential confounders in a partly randomized study // Hum. Reprod. Vol. 20, N 3. P. 834-838. Epub. 2004 Dec 23. NCBI, PubMed. [Online] March 2005. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ (Cited: September 26, 2011).

25. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The Care of Women Requesting Induced Abortion. London: RCOG, 2011 Nov. 130 p. (Evidence-based Clinical Guideline; no. 7). URL: http://www.guideline.gov/.

26. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Second edition Share Print. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. WHO, 2012. URL: http://www.who.int/.

27. Shannon C., Wiebe E., Jacot F. et al. Regimens of misoprostol with mifepristone for early medical abortion: a randomised trial // BJOG. 2006. Vol. 113, N 6. P. 621-628.

28. Wiebe E.R. Pain control in medical abortion // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. Vol. 74. P. 275-280.

29. Westhoff C., Dasmahapatra R., Winikoff B., Clarke S. Predictors of analgesia use during supervised medical abortion // Contraception. 2000(а). Vol. 61. P. 225-229.

30. Westhoff C., Dasmahapatra R., Schaff E. Analgesia during at-home use of misoprostol as part of a medical abortion regimen // Contraception. 2000 (b). Vol. 62. P. 311-314.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»