Ведение беременности и родов после трансплантации солидных органов

РезюмеПредставлены алгоритм ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с трансплантированными солидными органами, обоснованность терапии c использованием иммуносупрессивных, антигипертензивных, антианемических средств с учетом клинико-лабораторных параметров, в том числе концентрации иммуносупрессивного препарата в крови; рассмотрены основные осложнения гестационного процесса и мероприятия, направленные на их коррекцию. Показана возможность благоприятного исхода беременности при условии тщательного контроля функции трансплантированного органа с участием мультидисциплинарной команды специалистов.

Ключевые слова:беременность, роды, трансплантация солидных органов, почечная недостаточность, печеночная недостаточность

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 15-20.
DOI: 10.24411/2303-9698-2017-00025


В настоящее время во всем мире регистрируется тенденция к росту частоты хронических заболе­ваний, приводящих к развитию хронической по­чечной и печеночной недостаточности. Общепризнанно, что трансплантационные технологии являются высоко­эффективными современными методами реабилитации пациентов с необратимой стадией хронических заболе­ваний этих жизненно важных органов [1]. Значитель­ную часть наибольшей группы реципиентов солидных органов - почечного и печеночного трансплантата - составляют женщины репродуктивного возраста, вос­становление фертильности у которых является важным этапом медицинской и социальной реабилитации [2, 3].

Современные достижения медицины показали воз­можность наступления беременности и рождения здорового ребенка у этой категории пациенток [3-6]. Напротив, было показано, что прерывание беременности у женщин с трансплантированной почкой и печенью мо­жет оказать отрицательное влияние на функцию транс­плантированного органа (развитие хронической транс­плантационной нефропатии, гнойно-воспалительных осложнений).

Наш собственный опыт ведения беременности у жен­щин с трансплантированными органами и данные лите­ратуры позволяют утверждать, что благополучное завер­шение беременности возможно при стабильной функции трансплантата. Тщательный контроль функции последне­го, состояния беременной реципиентки солидного органа и плода на протяжении всего периода гестации является непременным условием его удачного исхода.

По данным нашего исследования, одним из важнейших критериев, позволяющих пролонгировать беременности у женщин с трансплантированным солидным органом, следует считать интервал после трансплантации не менее 1 года. Как правило, к этому времени достигается стабиль­ный уровень поддерживающей иммуносупрессии, обеспе­чивающий отсутствие или малую выраженность дисфунк­ции других органов и минимальный риск инфекционных заболеваний. Лабораторными критериями стабильной функции почечного трансплантата может считаться уро­вень сывороточного креатинина до 150 мкмоль/л, мочеви­ны - до 12 ммоль/л, протеинурии - до 0,5 г/сут, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - ≥40 мл/мин.

Определяющими маркерами удовлетворительной функции печеночного трансплантата являются нормаль­ные (либо умеренно повышенные стабильные) уровни печеночных цитолитических ферментов (АлАТ, АсАТ), нормальные уровни тромбоцитов, билирубина, альбу­мина, протеина С, антитромбина-III, протромбинового индекса.

Серьезный критерий стабильного функционирования любого трансплантата - отсутствие артериальной гипертензии либо контролируемый адекватный уровень арте­риального давления (АД) - до 140/90 мм рт.ст. По дан­ным различных исследований, именно гипертензивные нарушения ассоциировались с высокой частотой небла­гоприятных исходов беременности у реципиенток солид­ных органов.

Как показал наш опыт, клинико-лабораторный мони­торинг значимых лабораторных параметров должен про­водиться не реже 1 раза в 2 нед в I и во II триместрах беременности и еженедельно в III триместре беремен­ности. Изменения величин во время беременности могут возникнуть в связи с транзиторным нарушением функции почки и печени, вследствие реакции отторжения транс­плантата и/или при развитии осложнений беременности.

При удовлетворительной и стабильной функции транс­плантированного органа отсутствуют выраженные отри­цательные колебания указанных показателей [7]. По мере увеличения срока беременности СКФ возрастает, отмеча­ются прогрессивное уменьшение индекса резистентности почечных сосудов в результате усиления диастолического компонента кровотока, некоторое снижение показателей мочевины и креатинина плазмы крови. Описанные из­менения показателей функции почечного трансплантата наблюдаются вплоть до середины III триместра бере­менности, когда уменьшается интенсивность почечного кровотока, в результате чего СКФ снижается, а индекс резистентности (RI) возрастает и, как следствие, повыша­ются уровни креатинина и мочевины. Динамика функцио­нальных возможностей почечного трансплантата на про­тяжении беременности объясняется физиологическими особенностями гестационного процесса [7]. Повышение уровней хорионического гонадотропина, прогестерона, соматотропного гормона и физиологическая гиперволемия создают условия для увеличения почечного крово­тока и СКФ. Снижение кровотока в почках, увеличение RI почечных сосудов и уменьшение клубочковой фильтрации перед родами объясняется активацией симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой си­стем, результатом чего является повышение адреналина, активного ренина и ангиотензина в крови, приводящих к возрастанию периферического сосудистого сопротив­ления. Эти изменения направлены на поддержание вы­сокого уровня объема циркулирующей крови (ОЦК) для обеспечения адекватного маточно-плацентарного крово­тока. Они могут сопровождаться транзиторным наруше­нием функции почечного трансплантата, не требующим специальной медикаментозной коррекции [7].

Дополнительную информацию о состоянии сосудистого русла почечного трансплантата и скорости кровотока в нем позволяет получить ультразвуковая допплеросонография почечных сосудов. В ходе этого исследования определяют среднюю скорость кровотока в почке и RI. RI для нормаль­но функционирующих трансплантатов равен 0,8.

При анализе данных, полученных при допплеросонографии почечных трансплантантов, выявлены осо­бенности почечной гемодинамики, свидетельствующие о нарастании ее интенсивности в результате повышения диастолического компонента кровотока по мере увели­чения срока беременности и выражающиеся в прогрес­сивном снижении резистентного индекса. В наиболь­шей степени эти изменения выражены в сроки гестации 13-16 нед. Непосредственно перед родами (37-38 нед) отмечаются повышение периферического сосудистого сопротивления и возрастание RI, сохраняющиеся в те­чение 3-4 нед после родов. Повышение значений RI>0,8 является прогностически неблагоприятным фактором и может свидетельствовать о возможном формировании трансплантационной нефропатии, ренальной обструкции, пиелонефрите или преэклампсии.

Беременность на фоне печеночного трансплантата может сопровождаться определенным снижением уров­ня тромбоцитов, умеренным повышением уровней пече­ночных трансаминаз, билирубина, снижением альбумина, значений протромбинового индекса.

Стабильность функционирования трансплантирован­ного солидного органа во многом зависит от адекватно­сти иммуносупрессивной терапии. В связи с этим особо­го внимания заслуживает коррекция дозы используемых во время беременности иммуносупрессивных препа­ратов с учетом минимальных проявлений их неблаго­приятных реакций при сохранении адекватного уровня иммуносупрессии и стабильности функции почечного трансплантата.

Все реципиентки почечного и печеночного трансплан­тата в период гестации продолжают получать поддержи­вающую иммуносупрессивную терапию с использова­нием различных доз иммуносупрессантов в возможной комбинации с глюкокортикоидами. Иммуносупрессия в период беременности должна обеспечить профилак­тику отторжения трансплантата при минимальном риске побочных эффектов [4, 8]. Неотъемлемым компонентом подавляющего большинства современных режимов иммуносупрессии являются ингибиторы кальцийневрина [ци­клоспорин А (ЦсА), такролимус]. Последний постепенно становится все более распространенным иммуносупрессантом в клинической трансплантологии, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным эффектом [4, 9].

Необходимым и важным условием успешной иммуносупрессивной терапии во время беременности является подбор оптимальных доз ингибиторов кальцийневринов в течение всего периода гестации [3, 8, 9]. Во время бере­менности в ряде случаев наблюдается побочный эффект препарата, который может быть обусловлен высокой концентрацией и, как следствие, проявлением неблаго­приятных побочных эффектов: возрастанием частоты артериальной гипертонии, рождением маловесных детей. В то же время неадекватная иммуносупрессия в период беременности может привести к дисфункции трансплан­тата и кризу отторжения.

Мониторинг концентрации ЦсА и такролимуса в крови во время беременности обнаруживает стойкую тенден­цию к прогрессивному снижению их уровней в динамике гестационного процесса. С одной стороны, это объясня­ется увеличением ОЦК и физиологическим снижением гематокрита в период гестации. С другой - колебания концентрации препаратов в крови происходят вследствие их метаболических превращений и конкурентных взаи­моотношений с пролактином и другими гормонами в пе­риод изменившихся физиологических и метаболических условий. С учетом изложенного во избежание развития дисфункции трансплантата и острого и/или хронического его отторжения, во время беременности рекомендуется постоянная коррекция дозы в соответствии с концентра­цией иммуносупрессивного препарата в крови и его тера­певтическим уровнем [3].

Контроль концентрации препаратов иммуносупрессии следует проводить не реже 1-2 раз в месяц в I и во II триместрах и еженедельно в III триместре беременности.

В нашем наблюдении те женщины, у которых коррек­ция дозы осуществлялась своевременно, во время бере­менности не имели эпизодов дисфункции трансплантата. Отторжение трансплантата солидного органа во время бе­ременности встречается достаточно редко и имеет место при неадекватной дозе иммуносупрессантов [9, 10].

Концентрация ингибиторов кальцийневринов в крови подвержена существенным колебаниям и в послеродо­вом периоде, что объясняется назначением препаратов для подавления лактации - специфических ингибиторов секреции пролактина - родильницам с почечным и пече­ночным трансплантатом. Это обстоятельство следует учи­тывать при коррекции дозы препаратов после родов [3].

Важным показателем состояния трансплантирован­ной почки является уровень протеинурии. Протеинурию рассматривают в качестве фактора риска развития хронической трансплантационной нефропатии, а также осложнений беременности (преэклампсии, артериальной гипертонии) [3].

В течение беременности протеинурия незначитель­но увеличивается и к концу срока гестации может пре­вышать 0,5 г/л. Даже при неосложненной беременности у большинства реципиенток нефротрансплантата отмеча­ется протеинурия, что обусловлено увеличением индекса плазмотока, объем которого возрастает более чем на 50%, застоем в почках и повышенным давлением в почечной вене. Поэтому умеренную стабильную протеинурию во время беременности не следует считать признаком прогрессирования почечной патологии при условии, что она не сочетается с артериальной гипертензией.

Артериальная гипертензия встречается у 25-40% женщин с трансплантированным солидным органом еще до наступления беременности [3, 11]. Среди причин ее развития - васкулотоксическое действие кальцийнев-ринов, гипертензивный эффект кортикостероидов, ва-зопрессорный эффект ишемии почки [5, 11]. По данным нашего исследования, необходимость медикаментозной коррекции гипертензии и увеличение дозы антигипертензивных препаратов во время беременности возникла у 78% реципиенток нефротрансплантата и только у 40% реципиенток печеночного трансплантата. Аналогичные данные о гораздо более высокой частоте гипертензивных нарушений (до 85%) среди беременных с трансплантиро­ванной почкой представлены и в других исследованиях [9, 12, 13].

Во время беременности артериальная гипертензия, усугубленная нарастающей протеинурией, может указы­вать на развитие преэклампсии [1, 4, 11, 13, 14]. Вместе с тем у пациенток с нефротрансплантатом известные клинико-лабораторные изменения: нарастание протеинурии, артериальной гипертензии, уровней креатинина, мочевины, снижение артериального кровотока за счет повышения периферического сопротивления сосудисто­го русла почки, - могут в равной степени свидетельство­вать о нарушении функции трансплантированной почки вследствие реакции отторжения трансплантата и/или гестационных осложнений. Своевременное установление причины позволяет выработать рациональную тактику дальнейшего ведения беременности и определить срок родоразрешения. Зачастую только данные нефробиопсии позволяют окончательно установить точный диагноз.

Среди других осложнений беременности у реципи-енток солидных органов часто (до 85%) наблюдается анемия [4, 9, 12, 14], причинами которой могут быть сни­жение синтеза эритропоэтина, побочный эффект приема иммуносупрессантов, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (еще до беременности), а также истощение резервов ферритина, увеличение ОЦК и гемодилюция, задержка жидкости, обусловленная по­вышенной секрецией антидиуретического гормона и альдостерона, увеличение потребности в железе, недостаток фолиевой кислоты [15].

При неэффективности традиционной антианемиче­ской терапии нами продемонстрирован хороший терапев­тический эффект применения рекомбинантного эритропоэтина α, β (рЭПО). Эффективность лечения улучшается при применении комплексной терапии с включением фолиевой кислоты в дозе до 5 мг/сут и цианкобаламина в дозе 1-2 мг/сут.

Для реципиенток нефротранспланта одним из ослож­нений гестационного периода является пиелонефрит трансплантированной почки [12, 14]. Это заболевание является самым частым инфекционным осложнением во время беременности у женщин с пересаженной почкой и возникает с частотой до 60% [3]. Предпосылками для развития этого осложнения могут быть физиологические дилатация и гипокинезия мочевыводящих путей. В боль­шей степени эти процессы выражены во II и в III триме­страх беременности. После родоразрешения происходит их постепенный регресс в течение 4-8 нед.

Беременные с трансплантированной почкой имеют дополнительные причины для развития гестационного пиелонефрита: длительная иммуносупрессия, существо­вавший ранее пиелонефрит трансплантата. К специфиче­ским факторам, повышающим риск возникновения пиело­нефрита трансплантата во время беременности, следует отнести инфицирование самого трансплантата, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гипотонию и катетеризацию мочевого пузыря, повышенную экскрецию глюкозы с мо­чой, являющейся питательной средой для возбудителей.

Чаще всего инфекция мочевыводящих путей во время беременности возникает у женщин, причиной почечной недостаточности у которых был пиелонефрит собствен­ных почек, а также перенесенный ранее пиелонефрит трансплантата. При отсутствии характерной клинической симптоматики диагностическими критериями пиелонеф­рита являются лейкоцитурия и бактериурия. При выяв­лении бактериурии беременные с трансплантированной почкой должны быть госпитализированы в стационар для проведения антибактериальной терапии с учетом чув­ствительности выделенных микроорганизмов к антибак­териальным препаратам. Необходимо учитывать также особенности фармакокинетики препаратов, возможность эмбриотоксического и тератогенного действия, способ­ность проникать через плаценту. Предпочтение следует отдавать полусинтетичеким пенициллинам и цефалоспоринам II, III и IV поколений. Антибиотики этих групп об­ладают различной степенью проницаемости через пла­центу и накопления в амниотической жидкости, лишены эмбриотоксических и тератогенных свойств, что позволя­ет их использовать во время беременности.

Мы не наблюдали случаев обструктивного пиело­нефрита, связанного с беременностью, что объясняется топографо-анатомическим расположением беременной матки и трансплантированной почки, практически исклю­чающим сдавление мочеточника. При развитии обструктивного пиелонефрита, в частности в результате отека мочеточника, пациентки нуждаются в нефростомии.

Беременность не противопоказана при пиелонефри­те трансплантата при сохранении нормальной функции почки. В качестве мер профилактики развития пиело­нефрита показано назначение растительных уросептиков на протяжении всего периода гестации. Противо­показаниями для беременности могут быть обструкция мочеточника и нарушение оттока мочи на фоне пиело­нефрита.

Все реципиентки, перенесшие инфекцию мочевыводящих путей во время беременности, в послеродовом периоде также должны получать антибактериальную те­рапию с последующим длительным (не менее 3 мес) назначением уросептиков с постоянной сменой препаратов, даже при отсутствии лейкоцитурии и клинических прояв­лений заболевания.

Преждевременные роды и рождение маловесных детей - осложнения, также характерные для данной группы пациентов [2]. Частота преждевременного родоразрешения в нашем исследовании достигла 82% среди реципиенток нефротрансплантата и 50% у реципиенток печеночного трансплантата. Основными показаниями для досрочного оперативного родоразрешения были гипертензивные осложнения. Данные литературы также указывают на высокую вероятность преждевременных родов - до 50% среди беременных с трансплантирован­ными солидными органами, при этом частота синдрома задержки роста плода достигает 20% [16, 17].

Вирусно-бактериальные инфекции занимают осо­бое место в ряду инфекционных осложнений у реципи­ентов почечного и печеночного трансплантата и могут возникать в ближайшие или в отдаленные месяцы после трансплантации. Высокий процент инфицирования этих женщин вирусами, бактериями, простейшими объясняет­ся воздействием иммуносупрессивной терапии на фоне естественной иммуносупресии во время беременности (EBPG - Expert Group on Renal Transplantation, 2002) [3, 18]. Это влечет за собой возможность трансплацентар­ной передачи инфекции, может способствовать увеличе­нию частоты инфекционных осложнений беременности, послеродового и неонатального периодов. Поэтому боль­шое внимание уделяется контролю антител к антигенам вирусов гепатитов В и С, простого герпеса, цитомегаловируса, а также детекции вируса папилломы человека, хламидий, уреаплазм, микоплазм, токсоплазмы и др.

Многие возбудители легко преодолевают маточно-плацентарный барьер, представляя реальную угрозу жиз­ни и здоровью плода. Цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус простого герпеса (ВПГ) [18] являются наиболее частыми возбудителями инфекции в посттрансплантационном пе­риоде. Источником инфицирования может служить до­норский орган. Наиболее частые пути инфицирования плода - трансплацентарный и вертикальный, особенно при генитальном герпесе.

У всех беременных с трансплантированным солидным органом необходим тщательный микробиологический и вирусологический мониторинг. Мы в обязательном по­рядке проводим исследование отделяемого цервикального канала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие возбудителей ВПГ, ЦМВ, хламидий, уреаплазмы и микоплазмы, а также вируса папилломы. Помимо это­го исследования, показано определение в крови специ­фических антител классов IgG, IgМ, IgA к указанным воз­будителям.

Процент инфицирования вирусами гепатита В и С среди реципиентов солидных органов крайне велик по сравнению с основной популяцией. Программный гемо­диализ, гемотрансфузии, неоднократные оперативные вмешательства являются дополнительными факторами риска заражения вирусами гепатита. Инфицированный донорский трансплантат также может быть его источником. В различные сроки после трансплантации печени и почек может развиться вирусная инфекция, которая может быть следствием инфицирования пациентки по­сле операции или реактивации вирусов. На этом фоне чрезвычайно велика вероятность внутриутробного ин­фицирования плода этими вирусами. В связи с этим при установлении HBV или HCV-инфицирования необходим мониторинг титра антител к вирусу в крови пациентки.

Способ родоразрешения женщин с трансплантирован­ными солидными органами во многом зависит от функции трансплантата. При удовлетворительном состоянии нефро- и печеночного трансплантата на протяжение всей беременности роды через естественные родовые пути не противопоказаны. В нашем исследовании практически 50% пациенток с трансплантированной печенью имели самопроизвольные роды. Напротив, женщин с транс­плантированной почкой в 97% случаев родоразрешали оперативным абдоминальным путем, несмотря на то что роды через естественные родовые пути у этих пациенток возможны, так как трансплантат располагается забрюшинно и риск его обструкции или повреждения во время родов минимальный [9]. Вместе с тем имеются специфи­ческие причины, позволяющие чаще рекомендовать им кесарево сечение. У женщин с хронической почечной недостаточностью в анамнезе, длительно применявших иммуносупрессивную терапию, часто развивается остеопороз, что повышает вероятность травматизации костей таза и мягких родовых путей с возможным повреждением мочевого пузыря в процессе родов. По данным ранних исследований, при самопроизвольных родах у женщин с трансплантированной почкой высока вероятность раз­вития слабости родовой деятельности и внутриутробной гипоксии [12]. Кроме того, увеличение доли операций кесарева сечения обусловлено частой необходимостью досрочного родоразрешения данных пациенток по аку­шерским и/или нефрологическим показаниям [1, 4].

Наш опыт проведения кесарева сечения показал воз­можность и безопасность проведения операции попереч­ным надлобковым доступом. В качестве профилактики криза отторжения почечного трансплантата и купирова­ния стрессовой реакций во время операции и в раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение метилпреднизолона в суммарной дозе 250­500 мг. В послеродовом периоде в связи с высоким ри­ском развития инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессии необходимо проведение антибактери­альной терапии - не менее 5 дней антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Препаратами выбора следует считать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II, III и IV поколений, можно использо­вать фторхинолоны. Следует избегать назначения нефротоксичных антибиотиков.

Повторные беременности у женщин с трансплантиро­ванной почкой возможны, но могут быть разрешены толь­ко при стабильной функции трансплантата. Поэтому при проведении кесарева сечения можно выполнить хирурги­ческую стерилизацию при согласии пациентки.

Послеоперационные швы у реципиенток солидных ор­ганов можно снимать отсроченно (на 8-10-е сутки после родоразрешения) ввиду замедления репаративных про­цессов. Грудное вскармливание противопоказано в связи со способностью проникновения иммуносупрессивных препаратов в грудное молоко. Лактацию подавляют, назна­чая бромокриптин и его аналоги по общепринятой схеме.

Для новорожденных от пациенток с трансплантиро­ванной почкой характерна более низкая масса тела при рождении [1, 4, 11]. Показано, что масса новорожденных в большинстве случаев отрицательно коррелирует с дозой используемой иммуносупрессии, степенью артериальной гипертонии и уровнем сывороточного креатинина.

Частота врожденных аномалий, в том числе пороков развития мочевой системы, не отличается от общепопуляционной. Следует помнить, что дети от матерей с транс­плантированными органами имеют более высокий риск инфекционных осложнений, в том числе внутриутробных, что, очевидно, связано с высоким инфекционным индек­сом и иммуносупрессивной терапией во время беремен­ности. Поэтому показано тщательное обследование этих детей, а при необходимости проведение соответствующе­го лечения. В дальнейшем дети, как правило, развиваются нормально.

Состояние плода и новорожденного во многом взаимо­связано с функцией трансплантата. У женщин с погранич­ными значениями показателей функции почки отмечается тенденция к увеличению частоты преждевременных родов и возникновению синдрома задержки развития плода. На­личие сочетанной патологии (например, сахарного диабе­та и гипертонии) существенно ухудшает внутриутробное состояние плода и новорожденного и способствует разви­тию тяжелых осложнений беременности [1, 8].

Таким образом, представленный анализ течения бере­менности и родов у реципиенток солидных органов про­демонстрировал высокие возможности благоприятного завершения гестационного процесса и рождения детей, не имеющих аномалий развития мочевой системы, а так­же других психосоматических отклонений. Вместе с тем следует помнить, что гестационный процесс и родоразрешение у данных пациенток сопряжены с высоким риском соматической и акушерской патологии. В связи с этим контроль этапов ведения пациенток должен проводить­ся мультидисциплинарной командой врачей: акушеров-гинекологов, трансплантологов, нефрологов, неонатологов, хирургов на базе перинатального центра высокого уровня [4, 9, 14].

Литература

1. Deshpande N.A., James N.T., Kucirka L.M., Boyarsky B.J. et al. Pregnancy outcomes in kidney transplant recipients: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Transplant. 2011. Vol. 11, N 11. P. 2388-2404.

2. Rupley D.M., Janda A.M., Kapeles S.R., Wilson N.M. et al. Preconception counseling, fertility, and pregnancy complications after abdominal organ transplantation: a survey and cohort study of 532 recipients // Clin. Transplant. 2014. Vol. 28. P. 937-945.

3. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV.10. Pregnancy in renal transplant recipients // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. Vol. 17, suppl. 4. P. 50­55.

4. Hirachan P., Pant S., Chhetri R., Joshi A. et al. Renal transplantation and pregnancy // Arab. J. Nephrol. Transplant. 2012. Vol. 5, N 1. P. 41-46.

5. Lopez V., Martinez D., Vinolo C., Cabello M. et al. Pregnancy in kidney transplant recipients: effects on mother and newborn // Transplant. Proc. 2011. Vol. 43, N 6. P. 2177-2178.

6. Kashanizadeh N., Nemati E., Sharifi-Bonab M., Moghani-Lankarani M. et al. Impact of pregnancy on the outcome of kidney transplantation // Transplant Proc. 2007. Vol. 39, N 4. P. 1136-1138.

7. Aivazoglou L., Sass N., Silva H.T. Jr, Sato J.L. et al. Pregnancy after renal transplantation: an evaluation of the graft function // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 155, N 2. P. 129-131.

8. Josephson M.A., McKay D.B. Pregnancy in the renal transplant recipient // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2010. Vol. 37, N 2. P. 211-222.

9. Perales-Puchalt A., Vila Vives J.M., Lopez Montes J., Diago Almela V.J. et al. Pregnancy outcomes after kidney transplantation-immunosuppressive therapy comparison // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, N 8. P. 1363-1366.

10. Gorgulu N., Yelken B., Caliskan Y., Turkmen A. et al. Does pregnancy increase graft loss in female renal allograft recipients? // Clin. Exp. Nephrol. 2010. Vol. 14, N 3. P. 244-247.

11. Wielgos M., Szpotanska-Sikorska M., Mazanowska N., Bomba-Opon D. et al. Pregnancy risk in female kidney and liver recipients: a retrospective comparative study // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, N 7, P. 1090-1095.

12. Vazquez-Rodriguez J.G., Rios-Chavarria A.L. Perinatal complications in women with kidney transplant // Nefrologia. 2012. Vol. 32, N 5. P. 639-646.

13. Gurrieri C., Garovic V.D., Gullo A., Bojanic K. et al. Kidney injury during pregnancy: associated comorbid conditions and outcomes // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 286, N 3. P. 567-573.

14. Di Loreto P., Martino F., Chiaramonte S., Dissegna D. et al. Pregnancy after kidney transplantation: two transplantation centers - Vicenza-Udine experience // Transplant. Proc. 2010. Vol. 42, N 4. P. 1158-1161.

15. Banaga A.S., Yousif M.E., Elmusharaf K. Risk factors of post renal transplant anaemia among Sudanese patients, a study in three renal transplant centres // BMC Nephrol. 2011. Vol. 9. P. 12-37.

16. Matas A.J., Smith J.M., Skeans M.A. OPTN/SRTR 2012 Annual Data Report: kidney // Am. J. Transplant. 2014. Vol. 14, suppl. 1. P. 1-11.

17. Kubo S., Uemoto S., Fukurawa H., Umeshita K. et al. Pregnancy outcomes after living donor transplantation: results from a Japanese survey // Liver Transpl. 2014. Vol. 20, N 5. P. 576-582.

18. Chakravarti A., Kashyap B., Matlani M. Cytomegalovirus infection: an Indian perspective // Indian J. Med. Microbiol. 2009. Vol. 27, N 1. P. 3-11.