Ведение пациенток с пролабированием плодного пузыря при истмико-цервикальной недостаточности

Резюме

В статье приведены результаты ведения беременности у женщин с осложненной истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища в 24-26 нед гестации. В 52 наблюдениях после учета и исключения всех противопоказаний начаты токолиз атозибаном, антибактериальная терапия с последующей хирургической коррекцией ИЦН и заправлением плодного пузыря за область внутреннего зева. Токолиз продолжен в течение 48 ч, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. В 46 (88,5%) случаях беременность завершилась своевременными родами в сроках 37-39 нед. В 6 (11,5%) случаях произошли преждевременные роды, дети прошли курс лечения и реабилитации. Использование атозибана в комплексном лечении осложненной ИЦН в 24-26 нед может стать одной из возможностей предотвращения очень ранних преждевременных родов.

Ключевые слова:ранние преждевременные роды, токолиз, невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность, пролабирование плодного пузыря, хирургическая коррекция истмико-цервикальная недостаточности

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 37-40.
DOI: 10.24411/2303-9698-2017-00004


Состояние шейки матки - один из важных факторов для нормального течения беременности и родов. Процессы укорочения и размягчения шейки мат­ки во II триместре, клинически проявляющиеся ее не­состоятельностью, являются важной диагностической и терапевтической проблемой и предметом оживлен­ных споров среди клиницистов. По данным различных исследователей, на долю истмико-цервикальной недо­статочности (ИЦН) приходится до 40% очень ранних преждевременных родов [1, 3, 5]. Известно, что в каж­дом 4-м случае, если предыдущая беременность закон­чилась на сроке 23-27 нед, последующая беременность без своевременной коррекции причинных факторов не будет пролонгирована свыше 28 нед. При потерях бе­ременности во II триместре риск преждевременного прерывания последующей беременности увеличивается в 10 раз [2].

В настоящее время эффективность методов лечения ИЦН широко дискутируется. Предлагается использовать микронизированный прогестерон, вводить пессарии, вы­полнять хирургическую коррекцию ИЦН [1, 4, 5]. Хирурги­ческая коррекция ИЦН обладает более чем полувековой историей с неоднозначными результатами, имеет своих сторонников и противников. В феврале 2014 г., согласно рекомендациям Американского общества акушеров-гинекологов, именно хирургическая коррекция ИЦН была признана терапией выбора у женщин с преждевремен­ными родами в анамнезе и динамическим изменением длины шейки матки и внутреннего зева по данным транс­вагинального ультразвукового исследования (УЗИ) [7]. Немецкие авторы на основании анализа ретроспективно­го материала признали, что при пролабировании плодно­го пузыря хирургическая коррекция позволяет продлить беременность в среднем на 10 нед по сравнению с 1 нед при консервативном ведении пациентки [8]. Аналогич­ные данные были получены японскими и канадскими клиницистами, и на их основании активная тактика была признана предпочтительной [9, 10].

Хирургическая коррекция ИЦН при пролабировании плодного пузыря отличается от аналогичного вмешатель­ства при закрытой порции шейки матки большей травматичностью и худшими исходами при пролонгировании бе­ременности. Прогноз по пролонгированию беременности зависит от нескольких факторов, и среди них - хирурги­ческая техника, наличие или отсутствие субклиническо­го хориоамнионита, сократительная активность матки. В этой связи важны принципы дооперационного обследо­вания и послеоперационного введения [11].

Согласно превалирующему в настоящее время мне­нию, измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком рекомендовано всем женщинам при проведе­нии УЗИ в скрининговые сроки (12-13 и 18-20 нед). Если первое измерение не было проведено, даже у пациенток с низким риском рекомендовано измерение длины шейки матки трансвагинальным методом в 18-20 нед во время проведения второго скринингового УЗИ.

Длину шейки матки 3-кратно измеряют при опорож­ненном мочевом пузыре в течение 3-5 мин с документиро­ванием в виде фотографий. Без давления на шейку матки определяют внутренний и наружный зев и измеряют длину закрытой части шейки матки. Для пациенток группы риска обязательно определяют исходную длину шейки матки при первом ультразвуковом скрининге в 12 нед.

При трансвагинальном сканировании шейки матки можно визуализировать сглаженность (или укорочение) шейки матки, динамические изменения ее структуры и анатомии внутреннего зева, расширение цервикального канала с пролабированием плодных оболочек в его просвет (воронка). В зависимости от типа расширения внутреннего зева описаны различные формы воронки: T-, Y-, V- и U-образная. При T-образном расширении зева говорят об отсутствии воронки, Y-образное соответствует 1-й стадии воронки, U- и V- - расширение воронки. При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с образованием воронки треугольной формы. При U-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму. В данном исследовании описаны пациентки с V- и U- образным пролабированием плодного пузыря.

Нами был разработан алгоритм ведения пациенток с пролабированием плодного пузыря в цервикальный ка­нал и верхнюю треть влагалища.

При поступлении в стационар обязательно выполне­ние следующего плана обследования:

1. Тест на элементы околоплодных вод. При положи­тельном тесте (высоком боковом разрыве плодного пу­зыря) хирургическую коррекцию ИЦН не проводят. При отрицательном тесте проводят забор вагинального содер­жимого на бактериологический анализ, количественное ПЦР-исследование, мазок на флору.

2. Ультразвуковое исследование с трансвагинальной цервикометрией для оценки состояния плода, количества околоплодных вод, длины шейки матки, уровня пролабирования плодного пузыря. Необходимо убедиться в жиз­неспособности плода и отсутствии у него пороков разви­тия. Кроме того, при слизисто-сукровичных выделениях из половых путей с помощью УЗИ необходимо исключить признаки отслойки плаценты.

3. Клинический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка (СРБ). При лейкоцитозе выше 15х106/мл и уровне СРБ >10 до проведения хирургиче­ской коррекции ИЦН необходимо начать антибактериаль­ную терапию, так как вышеуказанные показатели могут быть признаками хориоамнионита, при котором хирур­гическая коррекция ИЦН противопоказана. При норма­лизации показателей тактика может быть пересмотрена и хирургическое вмешательство проведено.

4. Исключение несостоятельности рубца на матке. При малейшем подозрении проведение хирургической коррекции ИЦН и токолиза недопустимо.

5. Исключение преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгировать беременность нецелесообразно.

6. Подписание формы информированного согласия на проведение хирургической коррекции ИЦН при пролабированном плодном пузыре с подробным изложением всех проводимых мероприятий и возможных осложнений.

Следующий этап перед хирургической коррекцией ИЦН при пролабировании плодного пузыря в 24-26 нед -внутривенное введение антибиотика и токолитика.

Токолитик атозибан был выбран как наиболее эффек­тивный и безопасный препарат, продемонстрировавший свою терапевтическую эффективность в нескольких меж­дународных исследованиях [12]. Атозибан - токолитик первой линии для лечения угрожающих и начавшихся преждевременных родов в Германии, Австрии, Бельгии, Норвегии, Нидерландах, Великобритании, Италии и в дру­гих европейских странах.

Согласно полученным данным, введение атозибана перед хирургической коррекцией ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный ка­нал и верхнюю треть влагалища, позволяет добиться нор­мального тонуса матки и атравматично провести хирур­гическое вмешательство. Отсутствие даже минимальной сократительной активности миометрия - необходимое условие для заправления плодного пузыря за область внутреннего зева.

До хирургической коррекции ИЦН болюсно вводили 6,75 мг атозибана, далее начинали инфузию со скоростью 24 мл/ч (18 мг/ч), на фоне которой и проводили хирургическое вмешательство. Подобную скорость введения поддерживали в течение 3 ч с дальнейшим снижением до 8 мл/ч (6 мг/ч) в течение последующих 45 ч. Параллельно с токолизом по стандартным схемам проводили профи­лактику респираторного дистресс-синдрома плода.

Хирургическая техника состояла из нескольких эта­пов: промывание влагалища раствором фурацилина, наложение 2 пулевых щипцов раздельно на переднюю и заднюю губы шейки матки, заправление нижнего полюса плодного пузыря тупфером или катетером Фолея за область внутреннего зева, наложение двух циркуляр­ных швов на шейку матки на уровне области предпола­гаемого внутреннего зева, затягивание и завязывание лигатур при одновременном удалении катетера Фолея или тупфера из цервикального канала. До операции, на фоне и после проведения хирургической коррекции ИЦН токолиз атозибаном продолжали (полный курс - 48 ч), в течение 7 сут проводили антибактериальную тера­пию, а также профилактику респираторного дистресс-синдрома плода. У резус-отрицательных пациенток проводили профилактику резус-сенсибилизации антирезусным иммуноглобулином в дозе 300 мкг, 1500 МЕ в первые 72 ч после процедуры. Перед введением антирезус-иммуноглобулина проводили анализ на нали­чие резус-антител, профилактику проводили только при их отсутствии.

Согласно данному алгоритму пролечено 52 женщины с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря.

Критерии включения в исследование: одноплодная беременность, срок беременности - 24-26 нед, целый плодный пузырь, пролабирование плодного пузыря до уровня наружного зева или верхней трети влагалища, подписанное информированное согласие. В 40 наблюде­ниях плодный пузырь пролабировал до наружного зева, в 12 случаях - в верхнюю треть влагалища. Во всех на­блюдениях плодный пузырь был без налета, не было под­текания околоплодных вод и других противопоказаний для проведения хирургической коррекции ИЦН.

Возраст женщин колебался от 25 до 42 лет (средний возраст - 34,3±4,4 года).

После хирургической коррекции ИЦН не отмечено осложнений, связанных с хирургическим вмешатель­ством: кровотечение, излитие вод, спонтанное развитие родовой деятельности. Назначали гестагены в постоян­ном режиме до 37 нед беременности. После выписки из стационара проводили мониторинг состояния влагалищ­ного биотопа (метод количественной полимеразной цеп­ной реакции "Фемофлор-16"), контроль уровней лейко­цитов, СРБ. При дисбиотических изменениях влагалища проводили местное лечение вагинальными препаратами метронидазола, аскорбиновой кислоты для поддержания оптимального pH вагинального биотопа.

Среднее время пролонгирования беременности после хирургической коррекции составило 12,7±4,0 нед (от 4 до 15 нед). Швы с шейки матки снимали в 37 нед либо при развитии спонтанной родовой деятельности или ослож­нений (преждевременное излитие околоплодных вод, кровянистые выделения из половых путей).

В 46 (88,5%) из 52 случаев произошли своевременные роды в сроках от 37 до 39 нед после снятия швов с шейки матки. Все доношенные новорожденные были выписаны домой на 4-6-е сутки после наблюдения в физиологиче­ском детском отделении. В 6 случаях были преждевре­менные роды (в 29, 31, 32, 34, 35, 36 нед), дети прошли курс лечения и реабилитации. Недоношенные новорож­денные потребовали лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с переходом на второй этап выхаживания, в настоящее время они разви­ваются согласно возрасту.

Проведенное исследование показало, что соблюдение всех необходимых условий с тщательным учетом проти­вопоказаний при хирургической коррекции ИЦН, рацио­нальное ведение послеоперационного периода на фоне токолиза атозибаном, антибактериальной терапии, под­держания нормального биоценоза влагалища позволило достичь рождения доношенных детей в 88,5% случаев при пролабировании плодного пузыря. Возможно, даль­нейшие исследования в данной области позволят внести определенный вклад в предотвращение очень ранних преждевременных родов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Доброхотова Ю.Э., Керчелаева С.Б., Кузнецова О.В., Бур­денко М.В. Преждевременные роды: анализ перинаталь­ных исходов // РМЖ. 2015. № 20. С. 1220.

2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Плеханова Е.Р., Клименко П.А. и др. Современные проблемы преждевременных ро­дов // Рос. вестн. акуш.-гин. 2010. № 3. С. 52-59.

3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Преждевременные роды, как важнейшая пробле­ма современного акушерства // Акуш. и гин. 2012. Т. 8, № 2. С. 4-10.

4. Джобава Э.М., Судакова Г.Ю., Данелян С.Ж., Галкина А.С. и др. Угрожающие преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность: тактика и стратегия ком­плексной терапии // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2012. № 4. С. 41-46.

5. Lee S.E., Romero R., Park C.W., Jun J.K. et al. The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198, N 6. P. 633.

6. Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A.N. et al. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 41, N 2. P. 146-151.

7. ACOG Practice Bulletin No.142. Cerclage for the management of cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123, N 2. Pt 1. P. 372-379. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

8. Schubert R.A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A. et al. Prevention of preterm birth by Shirodkar cerclage-clinical results of a retrospective analysis // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014. Vol. 218, N 4. P. 165-170.

9. Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M. et al. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetal membranes: a retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014. Vol. 40, N 2. P. 381-386.

10. Brown R., Gagnon R., Delisle M.F. et al.; Maternal Fetal Medicine Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cervical insufficiency and cervical cerclage // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013 . Vol. 35, N 12. P. 1115-1127.

11. Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 209, N 3. P. 181-192.

12. Valenzuela G.J., Sanchez-Ramos L., Romero R., Silver H.M. et al. Maintenance treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist atosiban. The Atosiban PTL-098 Study Group // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, N 5. P. 1184-1190.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»