Инновационные возможности кольпоскопии в диагностике предраковых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста

РезюмеDySIS-кольпоскопия - один из чувствительных методов выявления предраковых поражений. Он способствует улучшению выбора зон для взятия биопсии шейки матки, минимизируя субъективность метода, что позволяет повысить возможности диагностики рака шейки матки, уменьшив количество пропущенных поражений и диагностических ошибок. В статье перечислены основные показания для проведения кольпоскопии, представлены результаты клинических исследований по DySIS-кольпоскопии; опубликовано подробное описание исследования, в ходе которого было проведено комплексное обследование 120 женщин, которые были направлены на кольпоскопию в Областной центр по патологии шейки матки с заболеваниями шейки матки в репродуктивном возрасте - от 21 до 37 лет. Дополнительно в статье представлено описание двух клинических случаев.

Ключевые слова:рак шейки матки, стандартная кольпоскопия, DySIS-кольпоскопия, папилломавирусная инфекция, цервикальные интраэпителиальные неоплазии, вакцинация

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 1. С. 77-89.
DOI: 10.24411/2303-9698-2018-00010


Рак шейки матки (РШМ) сегодня занимает 4-е место среди наиболее распространенных форм рака, 2-е место среди злокачественных опухолей женских репро­дуктивных органов, уступая лишь раку молочной железы, и 1-е место по сокращению лет жизни женщины [1, 34].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире РШМ диагностируется у 530 тыс. жен­щин, что составляет 5% среди всех локализаций, 8,5 млн слу­чаев CIN II-III, 22,8 млн CIN I. Около 266 тыс. женщин каждый год погибает от РШМ (данные GLOBOCAN, 2008), и с каждым годом число заболевших РШМ растет. К 2020 г. прогнозируется появление более 1 млн новых случаев РШМ [2, 27, 28].

Для здравоохранения РФ РШМ также является суще­ственной проблемой. В 2015 г. РШМ выявлен у 15 949 жен­щин, в том числе у 37,4% активно [3]. Прослеживается вы­раженная тенденция к омоложению РШМ в мире и в РФ. Как правило, это женщины 29-34 лет, которые погибают в мире, по данным GLOBOCAN, каждые 2 мин [28].

Основные задачи акушера-гинеколога при обследовании шейки матки: не пропустить РШМ при первичном осмотре па­циентки, выявить группу риска по возникновению данного заболевания, не допустить возникновение РШМ у пациентов, наблюдаемых по поводу аномальных кольпоскопических или цитологических изменений. Наблюдение, диагностика и ле­чение патологии шейки матки - это прерогатива врачей амбулаторно-поликлинической практики и женских консультаций.

Следует помнить, что развитие РШМ не является мол­ниеносным процессом, который занимает около 10-15 лет. У специалистов есть возможность предотвратить увеличение роста заболеваемости на стадии предрака шейки матки за счет своевременного раннего выявления (цитологический скри­нинг и ВПЧ-тестирование при возможности, кольпоскопия, биопсия) и адекватного лечения предраковых заболеваний шейки матки. Однако пока ситуация далека от оптимистиче­ских прогнозов. Ретроспективные обзоры свидетельствуют о том, что примерно 2/3 пропущенных раковых заболеваний вызваны кольпоскопической ошибкой и 1/3 - ограничениями возможности диагностической техники [32, 33].

В течение многих десятилетий одним из ведущих ме­тодов диагностики патологии шейки матки, в том числе ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, является кольпоскопия с 3% уксусной кислотой или стандартная кольпоскопия (CK) [4, 5].

Согласно Приказу МЗ РФ от 01.11.2012 № 572н "Об ут­верждении порядка оказания медицинской помощи по про­филю "акушерство и гинекология"" обследование женщин с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных усло­виях обязательно включает кольпоскопию [6].

Согласно международным рекомендациям, кольпоскопию проводят по четким и оправданным показаниям:

Согласно The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (2009) [7], кольпоскопия рекомендована женщинам:

25-49 лет каждые 3-5 лет при нормальной кольпоскопической картине;

до 25 лет в случае раннего коитархе, большого коли­чества половых партнеров, патологических резуль­татов скрининга или CIN в анамнезе, при ВИЧ-инфи­цировании;

после 50 лет не показана, скрининг - онкоцитология + ВПЧ-тестирование каждые 5 лет;

ВИЧ-инфицированным пациенткам - ежегодно;

после вмешательства на шейке матки - через 12 мес после вмешательства;

в период беременности - в качестве скрининга.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2014), кольпоскопия ре­комендована всем ВПЧ-позитивным пациенткам [8].

Согласно The American Cancer Society Oncology (ASCO) (2017), кольпоскопия рекомендована для выбора лечения всех ВПЧ-позитивных пациенток [9].

Основные показания для проведения кольпоскопии:

Пограничные ядерные аномалии (атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения -ASCUS) в 3 исследованиях или единичные случаи ASCUS и положительный тест на вирус папилломы че­ловека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР).

Умеренный дискариоз (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени - LSIL) и поло­жительный тест на ВПЧ ВКР.

Умеренный или выраженный дискариоз (HSIL высо­кой степени).

Железистая патология, независимо от степени выра­женности.

Любая степень цитологической патологии или по­ложительный тест на ВПЧ ВКР у женщин, которые ранее проходили лечение от дисплазии шейки матки (CIN).

Повторный неудовлетворительный результат цитоло­гического исследования шейки матки.

Посткоитальные кровотечения у женщин старше 40 лет при подозрении на малигнизацию.

Тем не менее кольпоскопия обладает умеренной чув­ствительностью и является субъективным методом, который должен применяться квалифицированным персоналом [10-12]. Несмотря на усилия по повышению точности кольпоскопии, ее чувствительность не превышает 70% [13], а окончательный гистологический диагноз зависит от опыта и способности кольпоскописта выбрать правильные участки для взятия биопсийного материала [14-16].

Информативность диагностической цепи сдержива­ется низкой чувствительностью кольпоскопии и невысоким уровнем заключений одного или нескольких исследова­телей. Данные метаанализа статей по эффективности кольпоскопических исследований показывают, что для нор­мальных кольпоскопических картин эта цифра составляет 96%, для аномальных - 48%; при поражениях низкой сте­пени тяжести (LSIL) - 69%, высокой степени тяжести (HSIL) -82% [17-19]. Показатель позитивного прогноза кольпоскопии в диагностике LSIL составляет 78%, в диагностике HSIL - >91%. Чувствительность обычной методики кольпоскопии для LSIL - 51%, для HSIL - 63% [17, 18] и 55% [19]. В исследовании R. Pretorius и соавт. [16] было показано, что 37% HSIL поражений могут быть получены при случайной биопсии из разных квадрантов шейки матки без кольпоскопических признаков аномалий.

Учитывая, что кольпоскопия является субъективным ме­тодом, имеет низкую чувствительность (55-65%) и специ­фичность (70-90%) и составляет 52% от ошибок скрининга, в том числе пропущенных повреждений, без надобности по­вторных испытаний и диагностических ошибок, необходимо совершенствовать сами кольпоскопы и методики прове­дения исследования [20-22].

С 2012 г. несколько европейских стран, в том числе Ве­ликобритания и Нидерланды [20-22], обновили свои ре­комендации по программам по скринингу шейки матки и включили руководство по внедрению цифровых кольпоскопов с динамическим спектральным картированием (DySIS-кольпоскопия).

DySIS-кольпоскопия позволяет стандартизировать об­следование, улучшить качество диагностики и специфич­ность метода для выявления предраков тяжелой степени, благодаря тому, что производит независимое от исследова­теля количественное измерение и отображение эффектов уксусной кислоты.

В 1995 г. Костас Балас [25] опубликовал первые резуль­таты клинического исследования нового кольпоскопа, в основе которого лежит применение динамического спектрального анализатора (DSI) и динамической спектральной системы ото­бражения (DySIS). В основе разработки лежит независимое количественное измерение и отображение динамических ха­рактеристик рассеянного света от эпителия, обработанного ук­сусной кислотой. Это гарантирует значительное улучшение ди­агностики различия между цервикальной интраэпителиальной неоплазией высокой степени и поражений с низкой степенью или отсутствием злокачественности. Замена или совмещение стандартной кольпоскопии и кольпоскопии с динамической системой спектральных отображений может значительно повы­сить диагностический уровень программы профилактики цервикального рака, снизив количество пропущенных поражений и диагностических ошибок [20].

Динамическая спектральная система визуализации (DySIS™, созданная в DySIS Medical Ltd, Ливингстон, Вели­кобритания) - это новая система для проведения кольпоскопических исследований, которая продемонстрировала повышение чувствительности процедуры при выявлении па­циенток с тяжелыми поражениями шейки матки типа HSIL/ CIN 2+ и более точное определение участков шейки матки для проведения биопсии [20, 26].

Это цифровой кольпоскоп, который позволяет врачам выполнять СК, а также измерять динамическое изменения цвета, имеющего место на шейке матки после применения уксусной кислоты. В ходе исследования встроенная про­грамма оценивает динамические изменения цвета в стан­дартизированной форме, а затем вычисляет и отображает карту динамической спектральной визуализации (DSI) с цветовой кодировкой, которая соответствует интенсив­ности и изменению во времени под воздействием уксусной кислоты. Карта DSI представляет собой локализацию участков воздействия уксусной кислоты, а также отражает прогноз тяжести поражения шейки матки, определяя участки для взятия биопсийных материалов [17].

DySIS-кольпоскопия соответствует основным требова­ниям Директив ЕС (2010), одобрена Управлением по кон­тролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) (K092433) в 2011 г., Национальным институтом здоровья и клинического совершенствования Великобри­тании (NICE) в 2010 г. [23, 24]. С 2011 г. DySIS-кольпоскопия применяется уже более чем в 29 странах (Израиль, Грузия, Турция, Казахстан, ОАЭ, Испания, Голландия, Чехия, Румыния, Болгария, Франция, Италия, Бельгия, США и др.).

Основные результаты проведенных клинических иссле­дований, доказывающих высокую эффективность DySIS-кольпоскопии, представлены в табл. 1.

В настоящее время, по данным большинства гайдлайнов, определены международные рекомендации по проведению DySIS-кольпоскопии [21-23]:

DySIS-кольпоскопия позволяет выявить минималь­ные по размеру предраковые изменения на шейке матки, исключает субъективность расширенной кольпоскопии за счет стандартизации процесса кольпоскопического обследования, повышая уровень раннего обнаружения тяжелых поражений шейки матки [21];

DySIS-кольпоскопия имеет более высокую чувстви­тельность, чем обычная кольпоскопия: с ее помощью можно обнаружить высокодифференцированные патологические изменения с чувствительностью 88% по сравнению 55% при стандартной кольпоскопии [22];

DySIS-кольпоскопия - клинически и экономически более эффективный метод обследования женщин с предраковыми заболеваниями по сравнению со стандартной кольпоскопией [23].

Материал и методы

С целью улучшения диагностики предраковых заболе­ваний шейки матки было проведено комплексное обсле­дование 120 женщин, которые были направлены на кольпоскопию в Областной центр по патологии шейки матки с заболеваниями шейки матки. Пациентки соответствовали критериям включения в группу: ВПЧ-позитивные, с аномальными кольпоскопическими картинами, патологическими результатами цитологического мазка [от ASCUS до плоско­клеточных интраэпителиальных поражений низкой (LSIL) и высокой степени (HSIL)], направлены для проведения более детального обследования и определения дальнейшей тактики ведения.

Женщины были направлены на кольпоскопическое ис­следование с аномальными цитологическими мазками после неэффективно проведенного лечения по месту жительства. Согласно рекомендациям, цитологическое исследование шейки матки было проведено у всех пациенток. Тест ДНК ВПЧ проводили с помощью CLART* HPV2, который может об­наруживать и определять генотипы 35 различных типов ВПЧ с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68 гено­типы были признаны генотипами ВКР.

Во время кольпоскопического исследования использо­вали 3% уксусную кислоту; тест Шиллера (проба с водным раствором йода) проводили в некоторых случаях, когда его считали клинически необходимым. Наряду с традици­онной кольпоскопией всем пациенткам проводили DуSIS-кольпоскопию по описанной выше методике. СК проводили в течение 2-3 мин, которые требуются DSI для завершения сбора и анализа изображений. За это время любые пора­жения шейки матки определялись и оценивались, при этом учитывалось изображение и расположение поражения.

Для классификации результатов СК в отношении слабовыраженных (аномальные результаты I степени) или выраженных патологических изменений шейки матки (аномальные результаты II степени) использовали новую международную классификацию кольпоскопических тер­минов (Бразилия, Рио-де-Жанейро) [29].

В конце процедуры DуSIS-кольпоскопии и до окончатель­ного принятия решения о биопсии и выборе участка био­псии отображалась и оценивалась соответствующая карта DSI с цветовой кодировкой. Синий цвет карты DSI интерпре­тируется как показатель нормальной ткани, зеленый - слабовыраженных поражений и красно-желто-белые оттенки, возможно, свидетельствуют о выраженных поражениях (CIN II-III).

Перед выполнением биопсии и эксцизии шейки матки всем пациенткам в качестве профилактики воспалительных осложнений был назначен комбинированный препарат с антибактериальным, противогрибковым и противовоспа­лительным действием для местного применения Эльжина.

В составе 1 вагинальной таблетки входит орнидазол 500 мг, неомицин (в форме сульфата) 65 000 ЕД, преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг, эконазол (в форме нитрата) 100 мг.

Орнидазол - противопротозойное средство с противомикробным действием, эффективное в отношении Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также некоторых анаэробных бак­терий (Bacteroides spp. и Clostridium spp., Fusobacterium spp.) и анаэробных кокков (Peptostreptococcus spp). Механизм его действия обусловлен угнетением синтеза и повреждением структуры ДНК возбудителей. Неомицин - антибиотик ши­рокого спектра действия группы аминогликозидов, который активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных аэробных микроорганизмов.

Устойчивость микроорганизмов к неомицину развива­ется медленно и в небольшой степени. Он практически не всасывается через слизистые оболочки. Эконазол сочетает противогрибковое действие в отношении дерматофитов Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp., дрожжевых и дрожжеподобных грибов рода Candida с анти­бактериальным действием по отношению к грамположительным бактериям Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Механизм действия заключается в подавлении синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов, препарат обладает фунгицидным и бактерицидным действием. Преднизолон -дегидрированный аналог гидрокортизона, оказывает про­тивовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. Способствует быстрому уменьшению зуда и жжения. Показания к применению: бактериальный ва­гинит, вызванный банальной пиогенной флорой, вульвовагинальные микозы, вызванные грибами рода Candida, ваги­ниты, вызванные смешанной инфекцией.

Способы применения: интравагинально, по 1 ваги­нальной таблетке ежедневно, перед сном. Вагинальную та­блетку вводили глубоко во влагалище в положении лежа на спине, после гигиенической обработки наружных половых органов. Перед введением во влагалище таблетку держали в холодной кипяченой воде в течение 20-30 с. После вве­дения таблетки пациентки лежали 10-15 мин. Средняя про­должительность курса терапии перед биопсией или петлевой эксцизии составила 6 дней.

При использовании препарата существуют противопо­казания, которые следует учитывать: гиперчувствительность к орнидазолу, эконазолу и другим производным имидазола/ нитроимидазола, неомицину и другим аминогликозидам, преднизолону, а также к любому другому компоненту, вхо­дящему в состав препарата; органические заболевания ЦНС; нарушения кроветворения; беременность; период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет.

Исследования Ю.Э Доброхотовой, И.Ю. Ильиной (2017) свидетельствуют о высокой эффективности препарата Эльжина при лечении пациенток с бактериальным вагинозом, снижении субъективных жалоб у женщин, а также снижении риска развития цервикальной неоплазии, что подтвержда­ется кольпоскопической картиной после лечения [30].

В работе Е.В. Кузьмицкой, Т.Ю. Быковской (2017) была доказана эффективность Эльжины для лечения вагинитов и снижения риска диспластической патологии шейки матки на этапе постскрининговых мероприятий [31].

Биопсию шейки матки выполняли с помощью щипцов-ку­сачек или радиопетли, когда какое-либо поражение шейки матки было обнаружено либо на СК, либо при отображении зеленого, красного, желтого или белого цвета на DуSIS-карте. Если СК и DSI отображали разные участки, биопсию брали из обоих мест. Эндоцервикальное выскабливание вы­полняли при зоне трансформации типа 3.

Расширенную эксцизию шейки матки (LEEP) проводили во всех случаях CINII+, диагностированных с помощью био­псии, у всех женщин, направленных с HSIL, при зоне транс­формации типа 3 (даже при отсутствии кольпоскопических признаков поражений), а также во всех случаях CINI, под­твержденных биопсией, результаты которой сохранялись более 2 лет.

Каждый образец ткани оценивал патологоанатом, ко­торый и предоставлял окончательный гистологический диа­гноз. При гистологическом заключении HSIL, полученном после биопсии шейки матки, проводили эксцизию шейки матки (LEEP).

Молодым нерожавшим женщинам при СК или на карте DуSIS без аномальных кольпоскопических картин, результат РАР-теста у которых соответствовал LSIL с сроком наблю­дения <12 мес, биопсию шейки матки не проводили, паци­ентке назначали повторное обследование в динамике.

Результаты

120 обследованных пациенток на момент начала обсле­дования находились в репродуктивном возрасте - от 21 до 37 лет. Женщины были разделены на 3 группы:

1-я группа - 30 ВПЧ-позитивных женщин, которые в течение 2 лет наблюдались в женской консультации по месту жительства или были без наблюдения и не полу­чали лечения, с результатом РАР-теста, соответствующим ASCUS;

2-я группа - 40 ВПЧ-позитивных женщин, которые на­блюдались по месту жительства в течение 2 лет, прошли обследование и комплексное лечение, включая иммуномодулирующую терапию, с результатом РАР-теста, соответству­ющим LSIL;

3-я группа - 50 ВПЧ-позитивных женщин с результатом РАР-теста, который соответствовал HSIL.

Средний возраст обследуемых пациенток в 1-й группе составил 20,8±0,6 лет, во 2-й группе - 25,5±0,7 лет, в 3-й группе - 34±0,7 лет.

При генотипировании ВПЧ определялись следующие типы вирусов: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 56, 58. Чаще всего опре­делялись 2 и более типов вируса - у 13 (43,3%) пациенток 1-й группы, у 20 (50,0%) пациенток 2-й группы и у 43 (86%) пациенток 3-й группы (табл. 2).

У большинства пациенток (71,6%) выявлена высокая ви­русная нагрузка (>5lg), доля женщин со значимой вирусной нагрузкой (3-5lg) составила 25,8%, у остальных 2,6% паци­енток вирусная нагрузка была малозначима (<3lg).

Из результатов табл. 3 видно, что при проведении стан­дартной кольпоскопии у обследованных женщин в основном наблюдались аномальные кольпоскопические картины.

По результатам кольпоскопии в 1-й группе нормальная кольпоскопическая картина определялась у 13 (43,3%) па­циенток, включая эктопию шейки матки у 8 (26,6%) и зону трансформации у 5 (16,7%) женщин; аномальная кольпоскопическая картина была диагностирована у 17 (56,7%) пациенток, в том числе тонкий ацетобелый эпителий (АБЭ), нежная пунктация и мозаика - у всех 17 (100%) пациенток.

У женщин из 2-й группы с LSIL нормальная кольпоскопи-ческая картина определялась у 15 (37,5%) пациенток, ано­мальная кольпоскопическая картина была диагностирована у 25 (62,5%): тонкий АБЭ, нежная пунктация и мозаика у 18 (45,0%) пациенток, плотный АБЭ, грубая пунктация и мозаика - у 7 (17,5%) женщин; йоднегативные зоны у всех 40 (100%) пациенток.

В 3-й группе нормальная кольпоскопическая картина не определялась ни у одной пациентки, в то время как ано­мальная кольпоскопическая картина была диагностирована во всех 50 (100%) случаях. Из признаков аномальной кольпоскопической картины были отмечены тонкий АБЭ, нежная пунктация и мозаика - у 18 (36,0%) пациенток, плотный АБЭ, грубая пунктация и мозаика - у 32 (64,0%) женщин; йодне­гативные зоны выявлены у всех 50 (100%) пациенток.

Карту DуSIS удалось вычислить у всех 120 (100%) паци­енток. Средний срок наблюдения составил 12 мес. Из табл. 4 следует, что нормальная кольпоскопическая картина шейки матки в 1-й группе была обнаружена у 18 (60,0%) пациенток, картина хронического цервицита - у 6 (20%) женщин, ано­мальная кольпоскопическая картина у 6(20,0%) пациенток, причем только слабовыраженная фокальность.

Во 2-й группе нормальная кольпоскопическая картина зарегистрирована у 6 (15,0%) женщин, аномальная кольпоскопическая картина обнаружена у 34 (85,0%) пациенток, из них слабовыраженная фокальность у 24 (60,0%), выра­женная фокальность - у 10 (25,0%) женщин.

В 3-й группе ни у одной пациентки нормальная кольпоскопическая картина не зарегистрирована, в то время как аномальная кольпоскопическая картина обнаружена у 50 (100%) пациенток, из них слабовыраженная фокальность - у 3(6,0%) женщин, выраженная фокальность -у 47 (94,0%) пациенток.

После получения гистологического исследования для проведения биопсии и эксцизии шейки матки во всех слу­чаях было необходимо применять радиоволновую хирургию (аппарат Сургитрон).

Биопсия шейки матки была проведена в первую фазу менструального цикла, в соответствии заключениями стан­дартной кольпоскопии и DySIS-кольпоскопии, 105 паци­енткам из 120 обследованных женщин, включая 15 пациенток с цитологическим результатом ASCUS, все с цитологическими результатами LSIL (40 человек) и HSIL (50 пациенток). По­лученные результаты гистологического исследования пред­ставлены в табл. 5.

После получения гистологических результатов прове­дение дальнейшего лечения потребовалось 82 (78,0%) жен­щинам. Им была проведена эксцизия шейки матки (LEEP) с последующей гистологической оценкой образцов цервикобиоптатов. Все пациентки с диагнозом CIN III и с-r in situ были направлены на консультацию к онкогинекологу. Со­гласно табл. 5, у пациенток с цитологическими результатами ASCUS в 33,3% случаев выявлена CIN I; у пациенток с цитоло­гическими результатами LSIL в 55% случаев выявлена CIN I и в 25% случаев CIN II.

Среди пациенток с цитологическими результатами HSIL в 12% случаев выявлена CIN II, в 80% случаев - CIN II-III, в 8% случаев диагностирован с-r in situ.

На основании проведенного гистологического исследо­вания, полученного после проведения DySIS-кольпоскопии, было установлено:

1. У пациенток с цитологическими результатами, соот­ветствующими LSIL, DySIS-кольпоскопия дополнительно в 25% случаев позволила выявить тяжелые поражения типа HSIL, в дальнейшем подтвержденные гистологическими ре­зультатами.

2. У большинства женщин 2-й и 3-й групп, у которых определялись тяжелые и выраженные изменения (HSIL/CIN II-III) чувствительность DуSIS-картирования при опреде­лении CIN II-III значительно выше, чем чувствительность СК (94,0% по сравнению с 64,0% соответственно, р=0,001). Специфичность обнаружения CIN I у женщин также выше при DуSIS-картировании по сравнению со СК (60,0% по срав­нению с 45,0%; р<0,001; см. табл. 3 и 4).

Клинический пример 1

Пациентка А.В., 30 лет. В анамнезе - 2 беременности, 1 роды, 1 аборт.

Цитология - умеренный дискариоз, LSIL. Результат ВПЧ-типирования - ВПЧ 16-го типа.

Заключение расширенной кольпоскопии - удовлетвори­тельная кольпоскопическая картина, зона трансформации 1-го типа, тонкий АБЭ, наиболее выраженный на 6 часах. Хронический цервицит. Подозрение на CIN/LSIL (рис. 1А, Б).

Проведена DySIS-кольпоскопия:

На DySIS-карте (рис. 2А) - первая, вторая, пятая точ­ки (фиолетовый, желтый, синий круги) были выбраны для проведения биопсии, где были выделены белые участки - результат CIN II-III/HSIL.

Третья и четвертая точки биопсии (красный и оранже­вые круги) - многослойный плоский эпителий с кой-лоцитозом (рис. 2Б)

Прицельная биопсия по DySIS-карте - CIN II-III/HSIL.

Тактика ведения - проведена конизация шейки матки.

Результат гистологического исследования - CIN III/HIS.

Клинический пример 2

Пациентка Х.О.А., 37 лет. В анамнезе 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. Выявлен ВПЧ 16, 18 типы. Цитология - HSIL, умеренная дисплазия плоского эпителия (CIN II).

Кольпоскопия: удовлетворительная кольпоскопическая картина. Аномальная кольпоскопическая картина (плотный АБЭ, грубая мозаика, грубая пунктация; возвышение над уровнем слизистой оболочки). Подозрение на HSIL (рис. 3А, Б).

При проведении DySIS-кольпоскопии определяется вы­сокая фокальная активность (рис. 4А, Б).

Проведена петлевая радиоволновая эксцизия. Гистоло­гический результат: во фрагментах шейки матки на ограни­ченном участке зоны трансформации в метапластическом плоском эпителии структурные особенности плоскокле­точного интраэпителиального поражения высокой степени тяжести (HSIL/CIN III) с неглубоким распространением на крипты эндоцервикса, без патологических изменениях в краях эксцизии.

Выводы

С точки зрения практической значимости предложенная инновационная методика кольпоскопии с динамической системой спектральных изображений позволяет выявлять тяжелые предраковые поражения шейки матки с высокой частотой. Применение DySIS-кольпоскопии существенно улучшает диагностику в 25% случаев интраэпителиальных поражений шейки матки высокой степени среди пациенток с цитологическим мазком LSIL.

Таким образом, DySIS-кольпоскопия является одним из чувствительных методов в выявлении предраковых пора­жений и способствует улучшению выбора зон для взятия биопсии шейки матки, минимизируя субьективность метода. Это позволяет повысить возможности диагностики РШМ, уменьшив количество пропущенных поражений и диагно­стических ошибок.

ЛИТЕРАТУРА

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологи­ческой помощи населению России в 2015 году. М. : МНИОИ им. П.А. Гер­цена - филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России, 2016. 236 с.

2. Краснопольский В.В. Школа академика РАН Краснопольского В.И. Облигатные формы предрака и инвазивный рак шейки матки. 2017, 160 с.

3. Bruni L., Barrionuevo-Rosas L., Albero G., Serrano B., Mena M., Gomez D. et al. ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in the World. Summary Report 15 December 2016. 310 p.

4. Маршетта Ж., Декамп Ф. Кольпоскопия. Метод и диагностика / пер. с франц.; под общ. ред. проф. В.Н. Прилепской. 3-е изд. М. : МЕД-пресс-информ, 2014. 200 с.

5. Шафи Махмуд И., Назир Салуни. Кольпоскопия: Практическое руководство /; пер. с англ.; под ред. проф. Г.Н. Минкиной. М. : МЕД-пресс-информ, 2014. 104 с.

6. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н "Об утверж­дении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушер­ство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"". Действующая последняя редакция от 12.01.2016. М., 368 с.

7. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009. 12 р.

8. World Health Organization (WHO). 2014.

9. The American Cancer Society Oncology (ASCO). 2017 .

10. Karimi-Zarchi M., Peighmbari F., Karimi N., Rohi M., Chiti Z. A comparison of 3 ways of conventional Pap smear // Int. J. Biomed. Sci. 2013.Vol. 9. Р. 205-210.

11. Chase D.M., Kalouyan M., DiSaia P.J. Colposcopy to evaluate abnormal cervical cytology in 2008 // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200. Р. 472-480.

12. Duggan M.A., Nation J. An audit of the cervical cancer screening histories of 246 women with carcinoma // J. Low Genit. Tract Dis. 2012. Vol. 16. Р. 263-270.

13. Ferris D.G., Litaker M.S. Reflections on the international colposcopic nomenclature. ALTS // J. Low Genit. Tract Dis. 2011. Vol. 15. Р. 163-168.

14. Ferris D.G., Litaker M., ALTS Group. Interobserver agreement for colposcopy quality control using digitized colposcopic images during the ALTS trial // J. Low Genit. Tract Dis. 2005. Vol. 9. Р. 29-35.

15. Zuchna C., Hager M., Tringler B. et al. Diagnostic accuracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter study comparing the histopathology of simultaneous biopsy and cone specimen // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 203. Р. 321. e1-321e6.

16. Pretorius R.G., Zhang W.H., Belinson J.L., Huang M.N., Wu L.Y., Zhang X. et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191. Р. 430-434.

17. Mitchell M.F., Schottenfeld D., Tortolero-Luna G., Cantor S.B., Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a metaanalysis // Obstet Gynecol. 1998. Vol. 91. Р. 626-631.

18. Volante R., Giubilato P., Ronco G. Quality of colposcopy and treatment: data from the national survey of Italian organised cervical screening programmes // Epidemiol. Prev. 2008. Vol. 32 (2 Suppl 1). Р. 69-76.

19. Jeronimo J., Schiffman M. Colposcopy at a Crossroad // N. Engl. J. Med. 2006.

20. DySIS medical. DySIS digital colposcope Instraction for use / DySIS v3. EUR. 77 p.

21. Adjunctive colposcopy technologies for examination of the uterine cervix - DySIS, LuViva Advanced Cervical Scan and Niris Imaging System. Diagnostics assessment report. Appendix 5. Sheffield (UK): University of Sheffield, 2010. 59 p.

22. Implementation of the Dynamic Spectral Imaging System (DySIS) as an adjunctive colposcopic technique for examination of the uterine cervix NHSCSP EQUIPMENT REPORT 1201 October 2012.

23. DySIS and colposcopy. Podcast. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2012 Aug. (Diagnostics guidance; no. 4).

24. National Institute for Health and Care Excellence Diagnostics Assessment Programme. Adjunctive colposcopy technologies for assessing suspected cervical abnormalities (update of DG4). Final scope. January 2017. 23 р.

25. Balas C.J., Dimoca A., Orfanudaki E., Koumantakis E. In-vivo assessment of acetic acid-cervical tissue interaction using quantitative imaging of backscattered light: its potential use for in-vivo cervical cancer detection grading and mapping. Bigio I.J., Schneckenburger H., Slavik J., Svanberg K., Viallet P.M., ed. // Proc. Soc. Photo Opt. Instrum. Eng. 1998. Vol. 3568. Р. 31-37.

26. Louwers J., Zaal A., Kocken M., Ter Harmsel W., Graziosi G., Spruijt J., Berkhof J., Balas C., Papagiannakis E., Snijders P., Meijer C., van Kemenade F., Verheijen R. Dynamic spectral imaging colposcopy: higher sensitivity for detection of premalignant cervical lesions // BJOG. 2011. Vol. 118 (3). Р. 309-318. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02806.

27. Jemal A., Bray F., Center M.M., Ferlay J., Ward E., Forman D. Global cancer statistics // CA Cancer J. Clin. 2011. Vol. 61 (2). Р. 69-90.

28. International Agency for Cancer Research (IARC).

29. Bornstein J., Bentley J., Bоsze P., Girardi F., Haefner H., Menton M., Perrotta M., Prendiville W., Russell P., Sideri M., Strander B., Tatti S., Torne А., Walker P. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 120 (1). Р. 166-172.

30. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю. Лечение инфекционных забо­леваний влагалища // РМЖ. 2017. № 15. С. 1108-1110.

31. Кузьмицкая Е.В., Быковская Т.Ю. Возможности использования комбинированного препарата местного действия для лечения вагинитов с целью снижения риска развития патологии шейки матки на этапе постскрининговых мероприятий // РМЖ. 2017. № 15.

32. Benedet J.L., Anderson G.H., Boyes D.A. Colposcopic accuracy in the diagnosis of microinvasive and occult invasive carcinoma of the cervix // Obstet. Gynecol. 1985. Vol. 65 (4). Р. 557-662.

33. Liu W.M., Chao K.C., Wang K.I., Ng H.T. Colposcopic assessment in microinvasive carcinoma of the cervix // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei). 1989. Vol. 43 (3). Р. 171- 176.

34. Cancer country profiles. World Cancer Report 2014. Authors: IARC. Publication details. Editors: Bernard W.S., Christopher P.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»