Оптимизация диагностической тактики у пациенток с аномальными маточными кровотечения в периоды пери- и постменопаузы

Резюме

В работе изучен спектр патологических процессов, являющихся источником аномальных маточных кровотечений в пери- и постменопаузе. Информативность сонографии в группе пациенток перименопаузального периода невысока - 57,9%. Продемонстрирована высокая эффективность ультразвуковой томографии у пациенток с маточными кровотечения в постменопаузальном возрасте. При информативности 86,0% точность, чувствительность и специфичность соответственно составляют 93,0; 93,8; 91,9%. Разработаны принципы первичной диагностики у пациенток с аномальным маточным кровотечением в пери- и постменопаузе. При убедительных данных первичной диагностики в отношении рака эндометрия необходимо использовать только аспирационную биопсию, исключая эндоскопическое обследование.

Ключевые слова:аномальное маточное кровотечение, постменопауза, рак эндометрия, ультразвуковая томография, гистероскопия

Для цитирования: Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Бабаева Н.А., Алешикова О.А., Баранов И.И. Оптимизация диагностической тактики у пациенток с аномальными маточными кровотечения в периоды пери- и постменопаузы // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 1. С. 24-30. doi: 10.24411/2303-9698-2019-11003

Проблема своевременной и адекватной диагностики причин аномальных маточных кровотечений у женщин в пери- и постменопаузе сегодня и в обозримой перспективе продолжит сохранять свою актуальность по многим причинам. Именно в этой группе пациенток в последующем диагностируют рак эндометрия, а причину запущенности связывают с неэффективной первичной диагностикой [1-3]. Стандартный подход к первичной диагностике при патологических процессах эндометрия, заключающийся в динамическом диагностическом выскабливании при симптомах аномальных маточных кровотечений (АМК) у женщин различных возрастных групп, не повышая диагностический пул обнаружения рака эндометрия, оказывается достаточно обременительным для здравоохранения в целом. Практика показывает, а многочисленные исследования подтверждают низкую эффективность внутриматочного кюретажа не только с позиций раннего выявления рака эндометрия, но и с позиций дифференцирования причин аномальных кровянистых выделений [3, 7]. Внедрение в клиническую практику гистероскопии позволило проводить прицельную биопсию эндометрия, что значительно улучшило результаты диагностического этапа. При наличии рака эндометрия остаются дискутабельными вопросы о безопасности создания повышенного внутри маточного давления при нагнетании жидкости в полость матки и, как следствие, риске диссеминации процесса. Большинство авторов [4, 12] придерживаются мнения о правомерности использования этого метода. Однако, несомненно, применение гистероскопии должно быть обусловлено четкими показания, ограничивающими ее использование при злокачественной патологии [8, 9].

Все вышесказанное определило необходимость исследования в направлении поиска качественно новых, эффективных и экономически необременительных для практического здравоохранения способов первичной диагностики у этой категории больных. В результате более чем 20-летних исследований сформировались отличные от современной практики подходы к диагностике причин атипичных кровянистых выделений, опирающиеся на интеграцию современной сонографии, гистероскопии и прицельной аспирационной биопсии эндометрия [10, 11].

Путь от проблемы к системным решениям требует расстановки приоритетов. В рамках нашей проблемы необходимо было конкретизировать спектр патологических процессов эндометрия, проявляющихся симптомом атипичных кровотечений, дать универсальную (точность, чувствительность, специфичность) и независимую оценку предлагаемым методикам распознавания их и в конечном итоге разработать оптимальную программу первичной диагностики, где бы высокоэффективно решались задачи дифференцированной диагностики этиологически различных патологических процессов эндометрия, обусловливающих маточное кровотечение, и обеспечивалась достаточно высокая ранняя диагностика рака эндометрия.

При анализе патологических процессов, которые становятся причиной АМК в пери- и постменопаузальном периодах, было установлено, что наряду с гиперпластическими процессами и раком эндометрия они обусловлены также процессами инволютивно-атрофического характера, а также миомой матки и внутренним эндометриозом (рис. 1).

Иными словами, мы столкнулись с таким разнообразием форм патологических процессов и состояний, при которых внутриматочный кюретаж не способен универсально дифференцировать причину, вызывающую маточное кровотечение. Действительно, в случаях атрофии эндометрия (14%), при узловой миоме матки (21,8%), внутреннем эндометриозе (6,8%) диагностическое выскабливание не способно установить и устранить причину кровотечения.

Широкое внедрение ультразвуковой томографии при разнообразном спектре гинекологической патологии, в том числе при заболеваниях эндометрия, аргументировало использование этого метода и при атипичных маточных кровотечениях.

Оценка эффективности сонографии в интересующей нас проблеме была проведена изолированно в группах пациенток пери- и постменопаузального периодов. Один из основных принципов исследования заключался в том, что в группе пациенток перименопаузального периода обследование выполнялось в ранней 1-й фазе цикла и критерием нормы считалась толщина эндометрия (М-эхо), не превышающая 9 мм (рис. 2).

В постменопаузальном периоде критерий нормы соответствовал линейным вариантам М-эхо или же толщина эндометрия не должна была превышать 4 мм (рис. 3, 4).

Эти данные, нашедшие отражение в наших предыдущих работах, являются принципиальными и основополагающими, что подтверждено исследованиями других авторов [9-11].

В рамках первичной дифференциальной диагностики причин атипичных кровотечений информативность сонографии в группе пациенток перименопаузального периода невысокая - 57,9% (рис. 5).

Несовпадение данных ультразвуковых заключений и результатов гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия касалось вариантов нормального эндометрия, его атрофии, а также различных вариантов гиперплазии эндометрия (железистая гиперплазия, мелкие полипы до 5 мм, атипичная гиперплазия) и эндометриоза.

Наряду с этим практически во всех ситуациях удалось правильно распознать злокачественный процесс (рис. 6).

Универсальные диагностические показатели составили: точность - 82,5%, чувствительность - 78,4%, специфичность - 87,3%.

Информативность сонографии в группе пациенток постменопаузального периода достаточно высокая: при информативности 86,0% точность, чувствительность и специфичность соответственно составляют 93,0; 93,8; 91,9% (рис. 7).

Эти данные свидетельствуют о том, что диагностические маршруты при атипичных маточных кровотечениях после первичного ультразвукового обследования в пери- и постменопаузе должны иметь разное продолжение.

Как это стало ясно из проведенных исследований, основной объем ошибочных заключений касается ситуаций, при которых приходится дифференцировать вариант гиперпластического процесса, или же когда атрофический процесс, формирующийся в перименопаузе, сопровождается воспалением, симулируя увеличение срединных маточных структур (рис. 8).

Наша точка зрения в данном разделе диагностики всецело опирается на тезис о приоритетной роли морфологического исследования в дифференцировании любого патологического процесса в эндометрии. Иными словами, любое атипичное маточное кровотечение должно быть морфологически обозначено. Даже в наблюдениях, где имел место злокачественный процесс и где сонография наиболее эффективна, требуется четкое гистологическое заключение. В ситуациях, когда невозможно морфологическое подтверждение причины кровотечения (эндометриоз, узел миомы матки, атрофия эндометрия), необходимо его визуальное подтверждение.

Наиболее успешное решение этой задачи в рамках нозологической (уточняющей) диагностики сопряжено с широким использованием обзорной (или амбулаторной) гистероскопии, а также прицельной аспирационной биопсии эндометрия. Сочетание этих методик с ультразвуковой диагностикой позволяет правильно дифференцировать причины атипичных маточных кровотечений в 97,5% наблюдений. Диагностический процесс при этом, опираясь на данные сонографии, формируется для пациенток пери-и постменопаузального периодов по маршрутам, представленным на рис. 9, 10.

В перименопаузальном периоде в ходе сонографии с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 3 группы:

■ для 1-й группы, где величина М-эхо в пределах нормальной величины, наиболее часто причиной кровотечения становится миома матки или внутренний эндометриоз. Наряду с этим у пациенток этой возрастной группы атипичные кровянистые выделения имеют место без всякой видимой причины (см. рис. 1: норма - 1,9%). Гистероскопия и аспирационная биопсия эндометрия убеждают нас в отсутствии серьезных патологических изменений, после чего предпринимается тактическое решение (наблюдение или лечение в гинекологическом стационаре);

■ для 2-й группы, где величина М-эхо в пределах 9-14 мм, наиболее часто причиной кровотечения становится железистая гиперплазия эндометрия, что требует госпитализации в гинекологический стационар для выполнения лечебного кюретажа под контролем гистероскопии. В последующем с учетом ряда морфологических факторов прогноза, а также дополнительных прогностических критериев формируется тактика ведения пациентки;

■ в 3-й группе, где величина срединных маточных структур превышает 14 мм, причиной атипичных кровянистых выделений также являются различные гиперпластические процессы эндометрия. Однако именно в этой группе наиболее часто диагностируется злокачественный процесс.

В постменопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 2 группы:

■ в 1-й группе, где величина М-эхо в пределах возрастной нормы (до 4 мм), в ходе обзорной гистероскопии устанавливается причина кровотечения, которая может быть обусловлена патологическим процессом цервикального канала или происходить на фоне атрофического эндометрия;

■ во 2-й группе наиболее частой причиной кровотечения становятся различные гиперпластические процессы и рак эндометрия. При этом в ходе гистероскопии устанавливается оптимальный принцип последующего обследования: прицельная аспирационная биопсия эндометрия или же внутриматочный кюретаж под контролем гистероскопии.

В этой же группе у части пациенток с убедительными ультразвуковыми признаками рака выполняется только аспирационная биопсия эндометрия. Пациенткам с атипичными кровянистыми выделениями необходимо рекомендовать наблюдение, УЗ-контроль.

Следует особо коснуться организационной стороны проблемы диагностики АМК. Практика свидетельствует о том, что всем пациенткам проводится диагностическое выскабливание полости матки в условиях гинекологического стационара. При этом в 42,6% наблюдений причина кровотечения не устанавливается и, соответственно, не может быть адекватно устранена. Не удается при этом решить и задачи по ранней диагностике рака эндометрия (эффективность кюретажа не превышает 18-22%).

На наш взгляд, интеграция сонографии, обзорной гистероскопии и прицельной аспирационной биопсии эндометрия позволила бы переориентировать диагностические задачи при атипичных маточных кровотечениях со стационара на амбулаторный этап (женская консультация, базовая женская консультация, гинекологический диагностический центр). При этом наряду с решением задач по эффективной дифференцированной диагностике причин АМК оптимально решалась бы проблема загруженности гинекологической койки.

И, наконец, последнее. Прошедшие два десятилетия в значительной мере изменили методический арсенал диагностического раздела в гинекологии. Современная ультразвуковая и эндоскопическая диагностика теперь решает большую часть диагностических проблем. Если в диагностике 1970-1990-х гг. осуществлялась узкая специализация с формированием четко очерченных научных направлений, то в диагностике сегодняшнего дня актуальна и неизбежна интеграция различных специальностей, мотивировкой которой наряду со скоростью и точностью информации стала экономика. Именно на основе оптимального сочетания методик процесс обследования протекает в сжатые сроки, получаемая информация является оптимальной, резко сокращается необходимость повторных исследований и, наконец, главная особенность - работа персонала не протекает в рамках какой-либо определенной специальности, а носит проблемный характер, как это было показано на примере обследования пациенток с АМК.

Таким образом, решение задач по эффективному и своевременному выделению причин АМК связано как с тесной интеграцией современных методов эндоскопической и морфологической диагностики, так и с учетом организационноструктурных особенностей гинекологической диагностики.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы // Журн. акуш. и жен. бол. 2001. Вып. 1, Т. XI, X. С. 27-33.

2. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. и др. Современные возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия // Вопр. онкол. 1999. Т. 45, № 1. С. 87-92.

3. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Люстик А.В., Ульянова А.В., Вашакмадзе С.Л. Ранняя диагностика рака эндометрия и яичников // Практическая онкология. 2009. Т. 10, № 2. С. 71-75.

4. Ашрафян Л.А., Ивашина С.В., Моцкобили Т.А., Мягкова А.А. Внутринозологическая диагностика рака эндометрия //Опухоли жен. репродукт. системы. 2010. № 3. С. 62-67.

5. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding ACOG Committee Opinion N 734. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 131. Р. e124^129.

6. Ragupathy K., Cawley N., Ridout A., Iqbal P., Alloub M. Nonassessable endometrium in women with post-menopausal bleeding: to investigate or ignore // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288. Р. 375-378.

7. Endometrial cancer. Practice Bulletin N 149. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 125. Р. 1006-1026.

8. Чуруксаева О.Н., Чернышева А.Л., Иванова С.В. Эффективность гистероскопии в ранней диагностике рака эндометрия. М., 2003.

9. Gull B., Carlsson S., Karlsson B., Ylostalo P., Milsom I., Granberg

S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: is it always necessary to perform an endometrial biopsy? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, N 3. Р. 509-515.

10. Доброхотова Ю.И., Сапрыкина Л.В. Гиперплазия эндометрия. 2-е изд., перераб и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

11. Минько Б.А., Столярова И.В. Сиразитдинов Б.Р., Евтушенко Е.В.Возможности современных ультразвуковых методик в диагностике рака эндометрия // SonoAce Ultrasound. № 19.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»