К содержанию
3. Приложение . 2019

Влияние прегестационного ожирения на перинатальные исходы у женщин c гестационным сахарным диабетом

Резюме

Сочетанное влияние ожирения матери и гестационного сахарного диабета (ГСД), развившегося на этом фоне, на состояние здоровья потомства, даже в период новорожденности, изучено крайне недостаточно.

Цель настоящего исследования - изучение влияния ожирения матери на состояние здоровья новорожденных при ГСД.

Материал и методы. Ретроспективный анализ историй родов 272 беременных с ГСД и карт развития их новорожденных, родоразрешенных в 2017-2019 гг. в родильном отделении ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана" Департамента здравоохранения г. Москвы при доношенном сроке гестации.

Результаты. Состояние здоровья новорожденных от матерей с ГСД на фоне ожирения было худшим по сравнению с детьми нормовесных матерей: а) оценка по шкале Апгар на 1-й минуте на 0,3 балла, а на 5-й минуте - на 0,4 балла ниже; б) синдром угнетения центральной нервной системы встречался в 1,7 раза чаще; в) гепатомегалия - в 1,7 раза чаще; г) диабетическая кардиомиопатия - в 2,3 раза чаще.

Заключение. По-видимому, существуют 2 различных варианта (подтипа) ГСД в зависимости от наличия прегравидарного ожирения.

Ключевые слова:ожирение, метаболический синдром, гестационный сахарный диабет, синдром угнетения центральной нервной системы

Для цитирования: Папышева О.В., Котайш Г.А., Савенкова И.В., Аракелян Г.А., Лукановская О.Б., Дамирова С.Ф. Влияние прегестационного ожирения на перинатальные исходы у женщин c гестационным сахарным диабетом // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 25-30. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13903

Считается, что в современных условиях достаточно высокого качества диагностики гипергликемии беременных гестационный сахарный диабет (ГСД) не влияет на частоту мертворождаемости, потребности в реанимационных мероприятиях, тяжелых форм диабетической фетопатии (ДФ). Основные проблемы заболеваемости новорожденных связаны с функциональными, преимущественно неврологическими нарушениями, которые формируют неблагоприятные отдаленные последствия, вплоть до взрослого возраста [1].

При этом одной из характерных черт современного ГСД является высокая частота прегравидарного ожирения. Однако роль сочетанного влияния ожирения матери и развившегося на этом фоне ГСД на состояние здоровья потомства начиная с периода новорожденности практически не определена [2].

Цель настоящего исследования - изучение влияния ожирения матери на состояние здоровья новорожденных при ГСД.

Материал и методы

В исследование были включены 272 беременных с ГСД, родоразрешенных во II квартале 2017 г. - I квартале 2019 г. в родильном отделении ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана" Департамента здравоохранения г. Москвы (срок гестации 37,0-41,0 нед) и их новорожденные. В данное исследование вошли дети, находившие в отделении интенсивной терапии или реанимации.

Диагноз ГСД был поставлен на основании критериев диагностики, утвержденных Министерством здравоохранения РФ в виде клинических рекомендаций (2014) [3]. 127 (46,7%) обследованных получали инсулинотерапию, остальные - только коррекцию диетой.

Ожирение оценивали по уровню индекса массы тела (ИМТ) до беременности (>29,9 кг/м2). Степень перинатального риска рассчитывали по модифицированной шкале прогнозирования перинатальной заболеваемости [4].

У обследованных женщин родились 272 живых доношенных новорожденных.

Проводили ретроспективный анализ историй родов, изучая: 1) антропометрические показатели женщин (рост, масса тела до беременности, ИМТ); 2) хронические соматические и гинекологические заболевания; 3) репродуктивный анамнез, состояние здоровья старших детей; 4) осложнения настоящей беременности, способ родоразрешения.

Также проводили ретроспективный анализ карт развития новорожденных: 1) oценку в родзале (антропометрические характеристики, оценку по шкале Апгар; определение фенотипических признаков ДФ) [5]; 2) уровень гликемии в капиллярной крови [6]; 3) течение раннего неонатального периода; 4) эхокардиографию (ЭхоКГ, аппарат Philips HD11XE) и нейросонографию (НСГ, аппарат Mylab 70) на 3-и сутки жизни. Диагноз ДФ ставили при наличии у новорожденного ≥2 фенотипических/клинико-морфологических или сочетания одного из них с ≥1 клинико-лабораторных.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica v. 10.0. (StatSoft ©Inc., США). Для всех качественных признаков указаны абсолютные и относительные частоты, для количественных - среднее значение (М), стандартная ошибка среднего (m). При сравнении бинарных признаков с целью определения статистической значимости различий использовали точный критерий Фишера, для количественных признаков - критерий Стьюдента (уровень значимости p<0,05).

Результаты и обсуждение

Уровень соматического здоровья, а также социального благополучия у беременных с прегестационным ожирением оказался ниже, чем у нормовесных пациенток с ГСД.

Как следует из табл. 1, беременные с ожирением были старше, имели более низкий образовательный ценз (в 1,2 раза реже высшее образование), чем беременные с нормальной массой тела. Это соответствует мировым данным о корреляции ожирения, ГСД с невысоким уровнем образования женщин [7, 8].

Так как ожирение является составляющей частью метаболического синдрома, неудивительно, что у беременных с прегестационным ожирением и частота артериальной гипертензии была в 3,6 раза выше, чем у нормовесных: 50 (45,0%) и 20 (12,4%) соответственно (различия статистически значимы, р<0,05). Это же касается и заболеваний щитовидной железы: частота гипотиреоза в группе пациенток с ожирением в 1,8 раза превышала таковую у женщин с нормальной массой тела [38 (34,2%) и 30 (18,6%) соответственно, р<0,05].

Одной из наиболее животрепещущих современных проблем у пациенток с метаболическим синдромом, согласно данным литературы, является низкий уровень здоровья потомства. Причем это касается не только высоких рисков ожирения и метаболического синдрома в детском и зрелом возрасте, но и в большей степени различных неврологических нарушений. Исследователи отмечают и нарушение общей моторики, и речевые дисфункции, гипо- либо гиперактивность, негармоничную темповую задержку психомоторного развития, различные когнитивные расстройства у 17,4-55,3% детей от матерей с ГСД [1, 9]. При этом наиболее неблагоприятным считается сочетание ГСД и прегестационного ожирения матери. Так, V. Daraki, T. RoumeLiotaki, K. Koutra и соавт. (2017), оценивая нервно-психическое развитие детей в возрасте 4 лет, выявили сильное влияние фактора ожирения матери при ГСД на снижение когнитивных способностей, перцептивных характеристик, исполнительности, наличие синдрома дефицита внимания.

Наши данные также подтверждают актуальность этой проблемы. Как следует из табл. 2, неврологические проблемы у старших детей от матерей с ГСД и ожирением встречались в 2 раза чаще, чем у детей нормовесных матерей. Причем эти данные получены при сборе анамнеза у беременных, поступающих в родильный дом. Возможно, катамнез детей от предыдущих родов показал бы еще более удручающую ситуацию.

ГСД зачастую рассматривают как разновидность метаболического синдрома [10]. Поэтому объяснима и высокая частота преэклампсии даже у нормовесных пациенток с ГСД (табл. 3). В случае метаболического синдрома, существующего прегравидарно, частота преэклампсии повышается вдвое. Прегестационная инсулинорезистентность у пациенток с ожирением повышает и потребность в инсулине при ГСД по сравнению с нормовесными (хотя различия статистически не значимы, p>0,05, отчетливая тенденция прослеживается).

В 1,4 раза более высокая частота абдоминального родоразрешения беременных с ожирением и ГСД по сравнению с нормовесными полностью подтверждает данные литературы. Высокая частота кесарева сечения у беременных с сочетанием ГСД и ожирения, превышающая среднепопуляционные значения в 2-4 раза, - одна из наиболее дискутируемых проблем современного акушерства [11].

Несомненно, что данные различия между беременными с ГСД на фоне ожирения и с нормальной массой тела, на уровне соматического здоровья, осложнениях беременности, способах родоразрешения не могли не сказаться на различиях в степени перинатального риска (см. табл. 3) и уровне здоровья новорожденных.

Как следует из табл. 4, оценка новорожденных по шкале Апгар как на 1-й, так и на 5-й минуте, в группе "ГСД без ожирения" была статистически значимо выше, чем у детей от матерей с ожирением.

Частота ДФ достоверно не отличалась, однако у новорожденных нормовесных матерей была на 10% ниже, чем у детей от матерей с ожирением (см. табл. 4). По-видимому, макросомия уже не является ведущей в симптомокомплексе ДФ, уступив место функциональным и неврологическим нарушениям [1, 12]. Действительно, уже в родзале у детей, рожденных матерями с прегестационным ожирением, в 1,6-1,7 раза чаще, чем у новорожденных от матерей с нормальной массой тела, встречались проявления перинатального поражения ЦНС: угнетение рефлексов, в том числе и сосательного.

Обращает на себя внимание в 1,7 раза более высокая частота гепатомегалии у новорожденных в группе "ГСД на фоне ожирения" по сравнению с детьми нормовесных женщин. Гепатомегалия плода традиционно считается одним из наиболее значимых проявлений ДФ, в том числе и при ГСД, за счет появления множества очагов эритропоэза [13]. Однако в случае ожирения и неправильного пищевого поведения матери (диета с избытком углеводов и жиров) происходит резкое повышение уровня триглицеридов в крови плода, провоцирующее поражение гепатобилиарной системы, вплоть до стеатоза печени плода (модель Friedman J.E., 2015 [14]). Таким образом, на фоне ожирения матери поражение печени плода происходит за счет нескольких патогенетических механизмов. Несомненно, этим объясняется и большая частота данной патологии по сравнению с детьми нормовесных женщин, страдающих ГСД (см. табл. 4).

Как следует из табл. 5, неврологические нарушения являются ведущей патологией раннего неонатального периода детей, рожденных матерями с ГСД. Это подтверждается не только клиническими, но и данными НСГ (см. табл. 5). Согласно данным литературы, поражение ЦНС плода при ГСД происходит за счет метаболически-гипоксических расстройств, обусловленных глюкозотоксичностью, а также перекрестными аутоиммунными реакциями с участием нейроспецифических аутоантител и аутоантител к инсулину [15-16]. На фоне ожирения матери ситуация усугубляется, во-первых, за счет уже существующей прегестационной инсулинорезистентности, во-вторых, запуском еще внутриутробно состояния хронического системного нейровоспаления [17].

Характерный при ГСД синдром угнетения ЦНС, констатированный еще в родзале, определяет в конечном итоге уровень здоровья младенцев, детей и подростков. Это косвенно подтверждается частотой неврологических проблем у более старших детей, рожденных обследованными женщинами с ожирением (см. табл. 2).

Частота кардиомиопатии, одного из наиболее грозных плодовых осложнений диабета в 2,3 раза выше в группе с прегестационным ожирением матерей по сравнению с нормовесными (см. табл. 5).

Высокий уровень перинатального поражения ЦНС, кардиомиопатии у детей от матерей с сочетанием ГСД и ожирения определяет и в 1,8 раза более высокую потребность в переводе на второй этап выхаживания, чем для детей от нормовесных матерей (см. табл. 5). Вероятно, это позволяет рассматривать ГСД на фоне ожирения как более тяжелую форму данного заболевания, чем ГСД, развившийся у нормовесных беременных.

Выводы

1. При сочетании ГСД и ожирения матери характерно увеличение степени перинатального риска в 1,2 раза, снижение оценки новорожденного по шкале Апгар на 0,3 балла на 1-й минуте и на 0,4 балла - на 5-й, увеличение частоты гепатомегалии и угнетения ЦНС новорожденного в 1,7 раза, увеличение частоты диабетической кардиомиопатии в 2,3 раза по сравнению с нормовесными пациентками. Это позволяет считать ГСД на фоне прегравидарного ожирения неблагоприятным в отношении уровня здоровья новорожденных и младенцев.

2. Состояние здоровья новорожденных от матерей с ГСД и ожирением определяется преимущественно неврологическими проблемами (синдром угнетения ЦНС), что соотносится с высоким уровнем неврологической заболеваемости детей от предыдущих родов данных матерей. В конечном итоге это формирует долгосрочный прогноз здоровья ребенка, рожденного матерью с ГСД.

3. Учитывая вышеизложенное, можно говорить о двух разных вариантах (или подтипах) ГСД: ГСД у нормовесных женщин и ГСД на фоне прегравидарного ожирения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Никитина И.Л., Конопля И.С., Полянская А.А. и др. Характеристика физического и психомоторного развития детей, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом // Мед. совет. 2017. № 9. С. 14-20. doi: 10.21518/2079-701X-2017-9-14-20.

2. Daraki V., Roumeliotaki T., Koutra K. et al. Effect of parental obesity and gestational diabetes on child neuropsychological and behavioral development at 4 years of age: the Rhea mother-child cohort, Crete, Greece // Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2017. Vol. 26, N 6. P. 703-714. doi: 10.1007/s00787-016-0934-2.

3. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации (протокол). М., 2014. 18 с. (утв. МЗ Российской Федерации от 17.12.2013 г. № 15-4/10/2-9478)

4. Князев С.А., Оразмурадов А.А., Радзинский В.Е. и др. Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости. Пат. на изобретение РФ от 2009. № 2369331.

5. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Миклош, 2009. 272 с.

6. Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных. Клинические рекомендации. М., 2015. 58 c. (утв. МЗ РФ 2015 г.)

7. Boothoorn S.H., Silva L.M., Murray S.E., Steegers E.A. et al. Low-educated women have an increased risk of gestational diabetes mellitus: the Generation R Study // Acta Diabetol. 2015. Vol. 52, N 3. P. 445-452. doi: 10.1007/s00592-014-0668-x.

8. Murakami K., Ohkubo T., Hashimoto H. Distinct association between educational attainment and overweight/obesity in unmarried and married women: evidence from a population-based study in Japan // BMC Public Health. 2017. Vol. 17, N 1. P. 903. doi: 10.1186/s12889-017-4912-5.

9. Leveille P., Rouxel C., Plourde M. Diabetic pregnancy, maternal and fetal docosahexaenoic acid: a review of existing evidence // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2018. Vol. 31, N 10. P. 1358-1363. doi: 10.1080/14767058.2017.1314460.

10. Fernandez Alba J.J., Paublete Herrera C., Vilar Sanchez A., Gonzalez-Macias C. et al. Indications of caesarean section in overweight and obese versus normal-weight pregnant women: a retrospective cohort study // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2018. Vol. 31, N 3. P. 357-363. doi: 10.1080/14767058.2017.1285894.

11. Kautzky-Willer A., Harreiter J., Bancher-Todesca D., Berger A. et al. Gestational diabetes mellitus // Wien. Klin. Wochenschr. 2016. Vol. 128, N 2. P. 103-112. doi: 10.1007/s00508-018-1419-8.

12. Папышева О.В., Старцева Н.М., Савенкова И.В., Аракелян Г.А. и др. Здоровье новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом: современное состояние проблемы // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 12-18. doi: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-12-18.

13. Ларькин Д.М. Оптимизация акушерских и перинатальных исходов у пациенток с гестационным сахарным диабетом : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2016. 23 c.

14. Friedman J.E. Obesity and gestational diabetes mellitus pathways for programming in mouse, monkey, and man-where do we go next? The 2014 Norbert Freinkel award lecture // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 8. P. 1402-1411. doi: 10.2337/dc15-0628.

15. Бабиянц А.Я., Афонин А.А. Проблемы перинатального поражения центральной нервной системы у детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом // Журн. фундам. мед. и биол. 2017. № 2. С. 28-37.

16. Литвиненко И.А. Эффективность прогнозирования диабетической фетопатии у беременных с гестационным сахарным диабетом : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 19 с.

17. Vuong B., Odero G., Rozbacher S., Stevenson M. et al. Exposure to gestational diabetes mellitus induces neuroinflammation, derangement of hippocampal neurons, and cognitive changes in rat offspring // J. Neuroinflamm. 2017. Vol. 14, N 1. P. 80. doi: 10.1186/s12974-017-0859-9.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»