К содержанию
3. Приложение . 2019

Прегестационные и гестационные предпосылки near miss и материнской смертности, обусловленные преэклампсией

Резюме

Цель исследования - дифференцировка анамнестических, прегестационных и гестационных факторов высокого риска угрожающих жизни состояний (near miss и материнской смертности), обусловленных преэклампсией (ПЭ).

Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое исследование. Конфиденциально проанализировано 18 130 историй пациенток с тяжелой ПЭ, родоразрешенных в 2013-2018 гг. Включено 27 учреждений здравоохранения г. Москвы. Отобрано 100 историй родов, осложнившихся состоянием near miss (группа Near miss), 22 - завершившихся материнской смертностью (группа МС).

Результаты и обсуждение. Повышенный риск МС в сравнение с near miss сопряжен с социальными и экстрагенитальными факторами: отсутствием трудоустройства [отношение шансов (ОШ) = 2,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,07-7,29], незамужним статусом (ОШ=14,41; 95% ДИ 2,58-80,39), заболеваниями мочевыводящей системы (ОШ=3,64; 95% ДИ 1,33-9,92), органов желудочно-кишечного тракта (ОШ=4,61; 95% ДИ 1,26-16,81), избытком веса (ОШ=5,59; 95% ДИ 1,46-21,4), ожирением (ОШ=18,38; 95% ДИ 3,41-99,12). Упущенной возможностью профилактики ПЭ, усугубляющей риски МС при развитии тяжелой ПЭ, является поздняя первая явка в женскую консультацию (χ2=23,148, р<0,001). Артериальная гипертензия у 9,09% пациенток в группе МС выявлена в I триместре беременности (до 160/90 мм рт.ст.), у 22,73% - во II (до 200/110 мм рт.ст.). В группе МС во II триместре беременности была значимо выше частота гестационного пиелонефрита [отношение рисков (ОР) = 13,64; 95% ДИ 1,49-125] и железодефицитной анемии (ЖДА) (ОР=6,06; 95% ДИ 1,46-25,18). Срок беременности при диагностике тяжелой ПЭ варьировал от 24 до 40 (32,64±4,23) нед. Ранний дебют ПЭ установлен у 41% пациенток группы Near miss и 50% группы МС (р=0,44). Межгрупповых различий в доле женщин со сроком беременности, соответствующей очень ранним, ранним, преждевременным, поздним преждевременным родам и доношенной беременности не установлено (р>0,05).

Заключение. Показана значимость негестационных (включая социальные) и ранних неакушерских антенатальных факторов в рисках МС, обусловленной ПЭ. Доказана необходимость прегравидарной подготовки у пациенток высокого риска по ПЭ, требующей высококвалифицированного консультирования смежными профильными специалистами (терапевтом, нефрологом, гастоэнтерологом, кардиологом, эндокринологом и др.) по вопросам диагностики и коррекции нарушений, согласования сроков безопасной фертильности. Нормализация веса до целевых значений, определенных акушером-гинекологом и эндокринологом, является мерой не только снижения материнской заболеваемости, но и предотвращения МС. ЖДА или пиелонефрит, выявленные со II триместра беременности, необходимо рассматривать как угрозу МС при развитии тяжелой ПЭ.

Ключевые слова:преэклампсия, угрожающие жизни состояния, near miss, материнская смертность, ожирение, гестационный пиелонефрит, железодефицитная анемия, гестационная артериальная гипертензия

Для цитирования: Оленев А.С., Новикова В.А., Костин И.Н., Радзинский В.Е. Прегестационные и гестационные предпосылки развития near miss и материнской смертности, обусловленные преэклампсией // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 49-55. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13906

Тяжелая преэклампсия (ПЭ) определена как тяжелое акушерское осложнение и состояние, потенциально угрожающее жизни женщины [1, 2]. Согласно современным протоколам, мерой профилактики ПЭ, ее своевременного скрининга является учет известных факторов риска, балльная оценка их значимости по высокоинформативным шкалам [3-6]. Высокая частота МС, обусловленная

ПЭ, требует аналогичной оценки предикторов не только развития ПЭ или ее тяжелого течения, но и неблагоприятных исходов - near miss или материнской смертности (МС).

Цель настоящего исследования - дифференцировка анамнестических, прегестационных и гестационных факторов высокого риска угрожающих жизни состояний (near miss и МС), обусловленных ПЭ.

Материал и методы

Проведено ретроспективное многоцентровое исследование. Конфиденциально проанализировано 18 130 историй пациенток с тяжелой ПЭ, родоразрешенных с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. Включено 27 учреждений здравоохранения г. Москвы. Для анализа отобрано 100 историй родов, осложнившихся состоянием near miss (группа Near miss), 22 - завершившихся МС (группа МС). Выборка историй пациенток с near miss основывалась на применении таблицы случайных чисел. Критерии near miss соответствовали рекомендациям Всемирной организации здравоохранеия [2].

Статистический анализ результатов исследования проводили с применением программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. Оценивали число вариаций (n), среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD); достоверность различий (p) оценивали при нормальности распределения вариаций по t-критерию Стьюдента, при ненормальности распределения - U-критерию Манна-Уитни. Степень соответствия трендовой модели исходным данным характеризовали коэффициентом достоверности аппроксимации R2. Дискриминация групп (дискриминантный анализ) характеризовалась значением лямбды Уилкса, частной лямбды, Т-критерия, уровня его статистической значимости (p), толерантности и коэффициента множественной корреляции R2. Для оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора рассчитывали χ2, при n<10 - χ2 с поправкой Йейтса. Оценку влияния изучаемого фактора на исход угрожающего жизни состояния (near miss или МС) основывали на расчете относительного риска (ОР) или отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Результаты и обсуждение

Поиск дифференцирующих критериев near miss и МС, обусловленных ПЭ, представил данные, дополняющие известные факторы риска тяжелой ПЭ [2, 4, 6]. Если признанным фактором риска тяжелой ПЭ является возраст 35 [5, 6] или 40 лет [4] и старше, возраст пациенток групп исследования варьировал от 17 до 45 лет (31,62±6,33 года), был сопоставим в группе МС в сравнение с near miss (соответственно 32,01±6,29 и 29,82±6,33 года, р=0,14), как и возраст мужа (18-53 лет, соответственно 34,76±6,7 и 32,13±5,4 года, р=0,17). Риск МС по сравнению с near miss определяли социальные характеристики женщин. В отличие от уровня образования (среднего, высшего), особенностей профессиональной деятельности (умственный или физический труд, военнослужащая) повышенный риск МС по сравнению с near miss был сопряжен с отсутствием трудоустройства (неработающие пациентки) (соответственно 45,46 и 23%, р=0,03; ОШ=2,79; 95% ДИ 1,07-7,29) и незамужним статусом (соответственно 22,72 и 2%, р=0,002; ОШ=14,41; 95% ДИ 2,58-80,39).

Особенности гинекологического анамнеза не представляли значимость для дифференцировки рисков МС по сравнению с near miss (р>0,05). Особенностью пациенток с МС по сравнению с near miss стал низкий уровень контроля репродуктивной функции (отсутствие использования внутриматочных и комбинированных оральных контрацептивов и более редкое - барьерных, соответственно 4,55 и 42%, р=0,003).

Репродуктивный анамнез не представил значимых различий в группах МС и near miss: доля женщин с родами (р=0,65), выкидышами (р=0,47), артифициальными абортами (р=0,84), неразвивающейся беременностью (р=0,81) была сопоставима. Вопреки имеющимся представлениям [5-7], частота вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) была крайне низкой, не были значимыми дифференцирующими критериями МС и near miss. К экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) прибегали только женщины в группе near miss (3%), число попыток достигало 5.

ПЭ в анамнезе как известный фактор риска тяжелой ПЭ при последующей беременности [5-7] не продемонстрировала значимость в прогнозе МС и near miss, была выявлена только у 9% пациенток обеих групп: у 4,5% в группе МС и у 10% near miss (р=0,55) с антенатальной гибелью плода у 3,92% пациенток в группе near miss.

Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ), основывающие патогенез ПЭ, особенно при ее позднем дебюте [1, 4, 6-8], являются основной причиной материнской заболеваемости, приводящей к МС в том числе [1, 9-11]. Различие пациенток в группах МС и near miss определяло наличие болезней мочевой системы (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, мочекаменная болезнь, поли-кистоз почки (соответственно 40,91 и 16%, р=0,02) и органов пищеварения (хронический панкреатит, гастрит, гастродуоденит) (соответственно 22,72 и 6%, р=0,04). Несмотря на то что к факторам риска тяжелой ПЭ единогласно относится хроническая артериальная гипертензия [1, 4-6, 8, 12], доля пациенток с эссенциальной (первичной) гипертензией составила 16,39%, была также сопоставима для пациенток в группах МС и near miss (соответственно 13,64 и 17%, р=0,95). Болезни системы кровообращения (эссенциальная гипертензия, пролапс митрального клапана, варикозное расширение вен нижних конечностей, аневризма внутренней сонной артерии) выявлены у 18,18% пациенток в группе МС и у 27% в группе near miss (р=0,56). Таким образом, при развитии угрожающих жизни состояний вероятность МС в сравнение с near miss значительно повышают заболевания мочевой системы (ОШ=3,64; 95% ДИ 1,33-9,92) и органов пищеварения (ОШ=4,61; 95% ДИ 1,26-16,81), способные конкурировать с хронической артериальной гипертензией по возможности инициировать или усугублять генез тяжелых полиорганных и функциональных нарушений, обусловленных ПЭ.

Нарушения жирового обмена остаются непреодолимой угрозой женскому здоровью и рискам развития ПЭ [1, 5], в генезе ПЭ рассматривается роль ожирение как состояния хронического, также называемого метавоспаления (metainflammation), способного индуцировать эндотелиальную дисфункцию и плацентарную ишемию посредством иммуноопосредованных механизмов [5]. Индекс массы тела (ИМТ) >25 [7] или 30 [5, 6] или 35 кг/м2 [4] является фактором риска ПЭ. При оценке весовых характеристик пациенток установлено, что ИМТ варьировал от 20 до 45 кг/м2, был сопоставим в группах МС и near miss (соответственно 27,45±5,35 и 27,26±7,08 кг/м2, р=0,96). Однако у пациенток в группе МС по сравнению с near miss была значительно выше доля женщин с избыточным весом (рис. 1). Действительно, при развитии угрожающих жизни состояний избыточный вес (ОШ=5,59; ДИ 1,46-21,4) и ожирение I степени (ОШ=18,38; ДИ 3,41-99,12) повышали вероятность МС.

Таким образом, были определены факторы риска крайне неблагоприятного исхода угрожающих жизни состояний, обусловленных ПЭ, иногда формирующиеся длительное время, но реализующиеся в настоящую беременность. Прегравидарное консультирование и лечение (компенсация экстрагенитального заболевания, нормализация массы тела и др.) определяют предотвратимость не только тяжелой ПЭ, но и МС.

Изучены гестационные риски, увеличивающие вероятность развития тяжелой материнской заболеваемости [1, 4-6, 8, 13, 14]. В настоящем исследовании не оправдались представления о том, что тяжелая ПЭ сопряжена с применением ВРТ [5-7]. Беременность у абсолютного числа женщин в группе МС и у 97% пациенток группы near miss (р=0,95) наступила спонтанно, ВРТ применялись только у 2,46% от общего числа женщин. У 2% женщин в группе near miss при ВРТ использовалась донорская яйцеклетка.

Демонстрацией упущенной возможности профилактики ПЭ, начиная с I триместра беременности, рекомендуемой Международной федерацией гинекологии и акушерства (фран., Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique, FIGO, 2019) [5], является более поздний срок беременности при первой явке на учет в женскую консультацию женщин из группы МС по сравнению с пациентками из группы near miss: соответственно 12,35±5,35 (от 8 до 25 нед) и 7,78±1,69 (от 4 до 12) нед (р<0,001), явка в 13 нед и позднее выявлена только у 27,27% пациенток в группе МС (χ2=23,148; р<0,001) (рис. 2).

Осложненное течение беременности изучено как фактор риска ПЭ [1, 3, 6]. Представлял интерес вклад гестационных осложнений (табл. 1) в риски не только ее тяжелого течения, но и исхода угрожающих жизни состояний.

Артериальная гипертензия, являющаяся классическим маркером ПЭ и определяющая ее тяжесть, впервые выявлена (гестационная АГ) у 9,09% пациенток в группе МС и у 1% в группе near miss (р=0,15) в I триместре беременности (максимальные значения АД=160/90 мм рт.ст), у 22,73% в группе МС и 17% - near miss (р=0,75) во II триместре (максимальные значения АД=200/110 мм рт.ст.), подтверждая значимость не только прегестационных, но и ранних гестационных нарушения для запуска первой стадии патогенеза ПЭ - аномальной инвазии трофобласта, плацентации [7]. II триместр беременности у пациенток в группах МС и near miss с сопоставимой частотой осложнялся угрозой невынашивания (соответственно 6 и 9,09%, р=0,96), острой респираторной вирусной инфекцией (соответственно 2 и 4,55%, р=0,95), гестационным сахарным диабетом (соответственно 2 и 9,09%, р=0,3), обострением хронического панкреатита (соответственно 2 и 4,55%, р=0,95). Значимым отличием пациенток группы МС в сравнение с near miss стала более высокая частота выявления во II триместре гестационного пиелонефрита (соответственно 1 и 13,64%, р=0,02; ОР=13,64, 95% ДИ 1,49-125) и железодефицитной анемии (соответственно 3 и 18,18%, р=0,02; ОР=6,06, 95% ДИ 1,46-25,18). Значит, длительная тканевая гипоксия вследствие ЖДА и ренальные факторы значимы не только в генезе и прогрессировании ПЭ [1, 5, 7, 11, 13, 15], но и для рисков МС при развитии угрожающего жизни состояния. Таким образом, ЖДА и хронический пиелонефрит, перенесенные во II триместре беременности, были сопряжены со второй стадией патогенеза ПЭ - материнским синдромом, развивающимся в конце II-III триместрах беременности и характеризующимся избытком антиангиогенных факторов [7], в дальнейшем - с риском МС.

III триместр беременности у пациенток в группах МС и near miss отличался сопоставимым ростом частоты артериальной гипертензии (соответственно 30 и 27,27%, р=0,997), берущая свои истоки с I триместра беременности (рис. 3).

Результатом нарушенной плацентации, длительной артериальной гипертензии, нарушения тканевого дыхания, обусловленного ЖДА, и других причин, а также их совокупности стало появление у 8% пациенток исследуемой когорты, начиная со II триместра беременности, первых ультразвуковых маркеров хронической плацентарной недостаточности: нарушения маточно-плацентарной гемодинамики у 5% женщин и задержки роста плода (ЗРП) I степени - у 3%. В III триместре беременности ЗРП чаще диагностирована в группе near miss по сравнению с группой МС (соответственно 26 и 9,09%, р=0,15), нарушение маточно-плодово-плацентарной гемодинамики - чаще в группе МС (соответственно 21 и 27,27%, р=0,72). Только у пациенток в группе near miss отмечена ЗРП II (10%, р=0,26) и III степени (4%, р=0,77). Таким образом, ЗРП во II-III триместре беременности - известный предиктор тяжелой ПЭ при развитии угрожающих жизни состояний - не сопряжена с риском МС в сравнение с near miss (ОР=0,35; 95% ДИ 0,09-1,37). Появление ультразвуковых маркеров нарушения маточно-плодово-плацентарной гемодинамики незначимо увеличивают риск МС по сравнению с near miss (ОР=1,3; 95% ДИ 0,6-2,84).

Современная общемировая обеспокоенность увеличением частоты раннего дебюта ПЭ нашла подтверждение в настоящем исследовании. Срок беременности при диагностике тяжелой ПЭ (при поступлении женщин в перинатальный центр) характеризовался крайне широким диапазоном - от 24 до 40 (32,64±4,23) нед в группе МС и от 22 до 41 (34,33±3,91) нед в группе near miss (р=0,07). Ранний дебют ПЭ установлен у 41% пациенток группы near miss и у 50% группы МС (р=0,44).

Доля пациенток с различным сроком гестации представлена на рис. 4.

Если поздняя ПЭ оставляет ресурс для нетяжелого течения ПЭ [4], согласно полученным результатам межгрупповых различий, в доле женщин со сроком беременности, соответствующей очень ранним (р=0,21), ранним (р=0,96), преждевременным (р=0,91), поздним преждевременным родам (р=0,54) и доношенной беременности (р=0,14) не установлено, однако показан тренд по увеличению частоты исхода near miss с увеличением со сроком беременности (величина достоверности аппроксимации R2=0,9674). В группе МС аналогичный тренд отсутствовал, что означает вероятность данного исхода в любом сроке беременности.

Тяжелая ПЭ может прогрессировать в угрожающее жизни состояние. В настоящем исследовании показано, что при развитии угрожающих жизни состояний, обусловленных ПЭ, исход "едва не умерших" и МС определяют факторы, сформировавшиеся либо до беременности, либо в ранние сроки, зачастую имеющие не акушерские, а социальные истоки. Иными словами, при критическом утяжелении ПЭ наличие неких факторов, отличающих женщин с near miss и МС, определяет ту критическую массу, которая определяет необратимость исхода, исключает возможность "едва". Согласно полученным данным, к таким факторами отнесены прегестационные: отсутствие трудоустройства (ОШ=2,79; 95% ДИ 1,07-7,29), незамужний статус (14,41; 95% ДИ 2,5880,39), заболевания мочевыделительной системы (ОШ=3,64; 95% ДИ 1,33-9,92), органов желудочно-кишечного тракта (ОШ=4,61; 95% ДИ 1,26-16,81), избыток веса (ОШ=5,59 1,46-21,4), ожирение (ОШ=18,38 3, 41-99,12); гестационные - ЖДА (ОР=6,06; 95% ДИ 1,46-25,18) и гестационный пиелонефрит (ОР=13,64; 95% ДИ 1,49-125).

Заключение

Полученные сведения расширяют представления о роли негестационных (включая социальные) и ранних неакушерских антенатальных факторов в рисках МС, обусловленной ПЭ. Показана необходимость пересмотра подходов к прегравидарной подготовке, которая должна быть обязательной для пациенток высокого риска по ПЭ, требующей высококвалифицированного консультирования смежными профильными специалистами (терапевтом, нефрологом, гастоэнтерологом, кардиологом, эндокринологом и др.) по вопросам диагностики и коррекции нарушений, согласования сроков безопасной фертильности. Нормализация веса до целевых значений, определенных акушером-гинекологом и эндокринологом, является мерой не только снижения материнской заболеваемости, но и предотвращения МС. При наблюдении в женской консультации начиная с первой явки выделение неработающих и незамужних женщин в группу высокого риска по развитию угрожаемых жизни состояний, обусловленных ПЭ. После 20 нед необходимы скрининг доклинического, возможно, раннего дебюта ПЭ, мониторинг маркеров ПЭ, маточно-плацентарно-плодовых нарушений (акушером-гинекологом); при наличии органной дисфункции, а тем более при наличии ЭГЗ, с целью диагностики/исключения сердечно-сосудистых, печеночных, почечных, гемостазиологических нарушений обосновано коллегиально (в профильном учреждении соответствующего уровня (в многопрофильном стационаре с Перинатальным центром в его составе) принимать решение о тактике лечения и возможности пролонгирования беременности. Начиная со II триместра беременности осложнение беременности ЖДА или пиелонефритом необходимо рассматривать как угрозу крайне неблагоприятного исхода ПЭ в случае ее развития.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство : учебник. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1040 с.

2. World Health Organization, 2011. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health [Электронный ресурс]. URL: http://whqlibdoc.who.int/.../2011/9789241502221 .

3. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. М. : Эксмо, 2009. 288 с.

4. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия : клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2016. 72 с.

5. Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A. et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: a pragmatic guide for first-trimester screening and prevention // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 145, suppl. 1. P. 1-33. doi: 10.1002/ijgo.12802.

6. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 1. P. e1-e25. doi: 10.1097/AOG.0000000000003018.

7. Rana S., Lemoine E., Granger J., Karumanchi S. Preeclampsia: pathophysiology, challenges, and perspectives // Circ. Res. 2019. Vol. 124, N 7. P. 1094-1112. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313276.

8. 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11). Geneva : World Health Organization, 2018.

9. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях : клинические рекомендации (протокол лечения) 2015 // Мед. алфавит. 2016. Т. 2, № 15 (278). С. 50-53.

10. Сидорова И.С., Никитина Н.А., Унанян А.Л. Преэклампсия и снижение материнской смертности в России // Акуш. и гин. 2018. № 1. С. 107-112. doi: 10.18565/aig.2018.1.107-112.

11. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Коноплянников А.Г., Симухина М.А. Преэклампсия и эклампсия: новые подходы к диагностике и оценке степени тяжести // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 4. С. 25-30.

12. Leeman L., Dresang L.T., Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy // Am. Fam. Physician. 2016. Vol. 93, N 2. P. 121-127.

13. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Преэклампсия как гестационный иммунокомплексный комплементопосредованный эндотелиоз // Рос. вестн. акуш.-гин. 2019. Т. 19, № 1. С. 5-11. doi: 10.17116/rosakush2019190115.

14. Михалева Л.М., Грачева Н.А., Бирюков А.Е.. Клинико-анатомические аспекты преэклампсии: современные особенности течения // Арх. пат. 2018. № 2. С. 11-17. doi: 10.17116/patol201880211-17.

15. Samy El-Agwany A., Abdelsadek A. Abdelhadi A rare case of normo-tensive HELLP syndrome complicated with massive ascites: spontaneous resolution // Egypt. J. Anaesth. 2016. Vol. 32, N 1. P. 155-158.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»