Перенесенное кесарево сечение (КС) при наличии фертильных планов сопряжено с известными рисками (бесплодие, невынашивание, разрыв матки, аномалии инвазии плаценты и др.) [1, 2], а рецидив КС - с тяжелыми акушерскими осложнениями (кровотечением, гнойно-воспалительными, тромбоэмболическими) [3, 4]. Родоразрешение женщины с рубцом на матке после КС является мерой снижения частоты повторного КС, признанной во всем мире. Согласно отечественным и зарубежным протоколам, у женщин с КС в анамнезе не исключается возможность преиндукции или индукции родов [2, 4, 5]. Согласно клиническим рекомендациям "Медикаментозная подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение" (2015) [5], противопоказанием к индукции и преиндукции родов является наличие рубца после двух операций КС и/или миомэктомии, и при отсутствии данных, указывающих на несостоятельность рубца, возможна преиндукция родов мифепристоном. В соответствии с клиническим протоколом "Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения" (2016) [4] с учетом ресурса современных перинатальных центров допускаются (не противопоказаны): подготовка шейки матки (созревание) посредством проста-гландинов, катетера Фолея, индукция родов амниотомией с последующим назначением окситоцина.
Целью настоящего исследования была оценка эффективности индукции/преиндукции родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование в 2013-2019 гг. Отобраны 210 пациенток с рубцом на матке после одного кесарева сечения, которым была осуществлена попытка вагинальных родов: 60 пациенткам проведена ин-дукция/преиндукция родов, у 150 - развилась спонтанная родовая деятельность. Преиндукция родов, родоразрешение производились в строгом соответствии федеральным клиническим рекомендациям и протоколам [3-5]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки в области рубца проводили с помощью аппарата экспертного класса General Electric "Voluson E6", с конвексным датчиком 2-7,5 МГ. Статистический анализ данных выполняли с помощью программ Statistica v12.0, пакета анализа данных Microsoft Excel 2013 персонального компьютера. Рассчитывали медиану (Me); 25-го и 75-го квартиля (Q25 и Q75); достоверность различия (p) на основании критерия Манна-Уитни. С учетом бинарного исхода выполняли его прогнозирование на основании метода логистической регрессии (Logit-модель).
Результаты
Анализ данных литературы, посвященных индукции родов у женщин с КС в анамнезе, выявил характерный возрастной рубеж женщин, значительно превышающий 30 лет [6-8]. Возраст женщин оказался несколько ниже, медиана действительно соответствовала 32 годам при спонтанных родах и 30 годам при индуцированных, но минимальные значения составляли соответственно 23 и 22 года. При оценке всех общеклинических характеристик статистически значимых различий, как в показателях возраста, индекса массы тела (ИМТ), так и репродуктивного анамнеза (числа беременностей), у женщин групп исследования не установлено, за исключением интервала от предыдущего КС до настоящей беременности (р=0,01) (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
Не выявлено также значимых различий в сроке беременности при 1-й явке на учет в ЖК (р=0,22) или родоразрешения (р=0,37). Оказались сопоставимыми факторы, сопряженные с тонусом миометрия (индекс амниотической жидкости, р=0,13), безводный промежуток (БП, р=0,45), индекс резистентности правой (D) и левой (S) маточных артерий. Отсутствовала значимая межгрупповая разница в минимальной (р=0,59) или максимальной (р=0,28) толщине рубца. Следовательно, развитию родовой деятельности предшествовали равнозначные условия. При оценке интранатальных параметров, в разной мере отражающих прогресс родов, единственным межгрупповым различием были результаты кардиотокографии плода (р=0,02), которые в обеих группах соответствовали норме, но при спонтанных родах были выше. Отсутствовали различия в оценке состояния плода на 1-й и 5-й минутах (соответственно р=0,84 и р=0,7). Ультразвуковые критерии матки после родов были также сопоставимы (р>0,05). Таким образом, успешные вагинальные роды, спонтанные или индуцированные, у женщин с КС в анамнезе были сопоставимы по множеству критериев.
Индукция у 33,33% женщин оказалась неэффективной, потребовала антенатального КС (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Показанием к антенатальному КС стали нарастание БП и отсутствие регулярной родовой деятельности. Индукция/преиндукция родов не увеличивала риск интранатального КС в сравнении с их спонтанным началом родов (χ2=34,64, р<0,00) относительный риск (ОР) = 0,09 (0,02-0,33). Показанием к интранатальному КС в обеих группах была слабость родовой деятельности. Только при спонтанном начале родов у 4 женщин имелись признаки несостоятельности рубца на матке (χ2=2,035, р=0,154).
Биологическая зрелость шейки матки (ШМ) позволила индуцировать роды путем амниотомии только 40% женщинам (рис. 2), 60% потребовалась предварительная подготовка шейки матки. У 11,67% женщин с преиндукцией родов с помощью катетера Фолея и 6,67% - с мифепристоном развилась регулярная родовая деятельность через Ме=16,0 (Q25-75 14-19) ч и Ме=12,0 (Q25-75 13-14) ч соответственно. Родоразрешение различалось по частоте в зависимости от методов преиндукции или их комбинации. При эффективной индукции родов путем амниотомии, например развитие регулярной родовой деятельности, во всех случаях завершилось вагинальными родами. Эффективная преиндукция родов мифепрестоном, не потребовавшая амниотомии, также завершилась исключительно вагинальными родами.
&hide_Cookie=yes)
Учитывая межгрупповые различия во временном интервале от перенесенного КС до настоящей беременности, с помощью логистической регрессии были получены модели прогнозирования исхода попытки вагинальных родов при спонтанном их начале (значимость χ2=4,89, p=0,03, точность прогноза успеха 81,82%) (рис. 3А) и индуцированном (значимость χ2=3,45, p=0,06, точность прогноза успеха 100%) (рис. 3Б), где переменными явились вагинальные роды (0) и интранатальное КС (1). Оказалось, что при спонтанном начале родов вероятность интранатального КС повышается при интервале более 9 лет, а при индуцированных - более 2 лет. Данный результат должен быть интерпретирован с учетом крайне осторожного и придирчивого ведения индуцированных родов у женщин, перенесших в анамнезе КС, при которых минимизирована "акушерская агрессия", при отклонении родового процесса от нормы отдавалось предпочтение интранатальному КС.
&hide_Cookie=yes)
Авторы оценивали толщину рубца (данные получены по результатам УЗИ) как критерий, определяющий уровень риска при попытке вагинальных родов у женщин с КС в анамнезе [4], оценена его толщина с учетом выбранного метода родоразрешения. У женщин с анте- и интранатальным КС и успешными вагинальными родами различий не установлено (р>0,05) (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Данный результат особенно важен для понимания рисков индукции/преиндукции родов у женщин после КС, сопряженные с возможной несостоятельностью миометрия, тем более что индукция/преиндукция родов у женщин без КС и других операций на матке сопряжена с известными рисками, включающими разрыв матки [5, 9].
Противоречивые данные получены при оценке ИМТ. В литературной базе данных одним из параметров, учитываемых при исходе индуцированных родов у женщин после КС, являются значения ИМТ: 30 [8], в других - 35 [9], >25, но <30 [7]. Согласно собственным данным, медиана ИМТ у женщин со спонтанными родами составляла 22,31, при индуцированных - 21,51 (см. табл. 1), интерквартильный размах составлял соответственно 20,45-24,49 и 18,49-23,92. ИМТ менее 20,1 дифференцировал пациенток с успешной индукцией и вагинальным завершением родов и неэффективной индукцией с последующим антенатальным КС (значимость модели χ2=7,64, p=0,006, точность прогноза 100%). Следовательно, женщины с КС в анамнезе и низконормальными весовыми характеристики или их дефицитом угрожаемы по неэффективной индукции/преиндукции родов (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
Аналогичный прогноз для вагинальных родов/интранатального КС (значимость χ2=1,31, p=0,26) или интранатального/антенатального КС (значимость модели χ2=2,08, p=0,15) оказался недостаточно информативен.
Показано отсутствие значимых различий в объеме кровопотери при индуцированных и спонтанных родах, независимо от метода родоразрешения (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
Безусловно, принятие решения об индукции/преиндукции родов после КС в анамнезе и о выборе метода, ведении родов не может быть однозначно трактовано. Большинство исследований, несмотря на их очень высокий уровень и авторитетность изданий, контраверсионны, подают повод для острой дискуссии. Например, в исследованиях К. Place и соавт. (2019) [8] индукция/преиндукция родов производилась с учетом показаний, часть из которых противопоказана в отечественных рекомендациях: переношенная беременность, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), гестационный диабет, преэклампсия, внутрипеченочный холестаз беременных, психосоциальные причины, внутриутробная смерть или дистоция плечиков в анамнезе, подозрение на недиабетическую макросомию плода, олигогидрамнион, многоводие, нарушения кардиотокографии плода или снижение движений плода, задержка роста плода, резус-иммунизация, профилактика неправильного положения плода после удачного наружного поворота.
При зрелой ШМ (по Бишоп ≥6) индукция родов производится путем амниотомии, и при неадекватной сократительной активности матки через 2-12 ч назначается окситоцин. При незрелой ШМ применяется катетер Фолея (50 мл, максимум 24 ч) или мизопростол, который назначали по 50 мкг перорально или по 25 мкг вагинально каждые 4 ч до достижения зрелости ШМ ≥6 баллов по Бишопу. К критериям неудачи попытки относят, к примеру, отсутствие прогресса родов при длительности инфузии окситоцина в течение ≥12 ч. Соответственно, исследователи ожидали и изучали такие вторичные исходы (осложнения), как частота разрыва матки, послеродовое кровотечение 1000 мл, материнские интранатальные и послеродовые инфекционные осложнения.
В исследованиях T. Wallstrom и соавт. (2018) [6] для подготовки шейки матки у пациенток с КС в анамнезе также применяли баллонный катетер, вагинальный (динопростон, гель) или пероральный путь введения простагландинов. Одним из критериев включения в исследование был срок беременности начиная с ≥34 нед.
Кохрановская база данных предлагает сведения о возможностях индукции родов после перенесенного КС [10, 11]. Исследование, посвященное механическим методам индукции родов (2019) [10] у женщин с КС в анамнезе на основании 3 исследований, выполненных в 2015 г. (одно) и в 2016 г. (два), включающих 364 женщины, не установило связи в развитии неблагоприятных материнских или неонатальных исходов при сравнении окситоцина и баллонного катетера. Оговорено, что у женщин, перенесших КС, индукция родов с помощью баллонного катетера может незначительно снизить риск КС по сравнению с окситоцином (ОР 0,80, 95% доверительный интервал от 0,64 до 1,00), однако данный результат неточен для принятия верного решение о его интерпретации.
Настоящее исследование продемонстрировало высокую эффективность индукции/преиндукции родов после КС. Индукция/преиндукция родов как вариант попытки вагинальных родов, безусловно, является мерой по снижению частоты повторного КС. Однако критерии, обосновывающие выбор метода родоразрешения, и последующие риски крайне многообразны, требуют скрупулезной оценки анамнестических, антропометрических, гестационных клинических, ультразвуковых и других критериев и, главное, их сочетания. Подготовка шейки матки к родам и амниотомии сопряжены с известными рисками, но обновленные клинические рекомендации по индуцированному вагинальному родоразрешению женщин после КС, аккумулирующие современный отечественный и мировой опыт, - оплот врача при принятии решений в условиях реальной клинической практики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.