К содержанию
3. Приложение . 2019

Поздние послеродовые кровотечения

Резюме

Цель исследования - разработать алгоритм ведения и улучшить исходы лечения пациенток с кровотечениями в позднем послеродовом периоде

Материал и методы. В ходе исследования был выполнен ретро- и проспективный анализ исходов лечения 103 пациенток с кровотечением позднего послеродового периода, которым с учетом тяжести состояния и полученных результатов обследования было проведено консервативное или оперативное лечение.

Результаты. Проведение комплексной, консервативной, патогенетической терапии с учетом тяжести состояния больной и объема кровопотери, а также с ее адекватным восполнением позволяет в значительном количестве наблюдений избежать хирургического вмешательства. При неэффективности выполнения инструментального опорожнения полости матки повторное внутриматочное вмешательство нецелесообразно и методом выбора должна служить эндоваскулярная окклюзия маточных и/или внутренних подвздошных сосудов, которая не только сочетает в себе высокую эффективность и безопасность, но и снижает риск неблагоприятных исходов кровотечения.

Заключение. Несмотря на значительное количество научных исследований, проблема поздних послеродовых осложнений до настоящего времени не только остается не окончательно решенной, но и приобретает все большую актуальность. Перспективным является как разработка современных алгоритмов лечения и использования современных фармакологических и хирургических технологий, так и анализ неблагоприятных исходов лечения.

Ключевые слова:материнская смертность, осложнения послеродового периода, поздние послеродовые кровотечения, эндометрит, гематометра, коагулопатия, эмболизация маточных артерий

Для цитирования: Родченкова А.А., Мельник П.С., Арютин Д.Г. Поздние послеродовые кровотечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 107-114. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13915

Акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест в структуре угрожающих жизни состояний, возникающих во время беременности, родов и послеродового периода. Предупреждение развития этих патологических состояний имеет приоритетное значение среди всех мероприятий, посвященных снижению материнской смертности.

По данным ряда авторов, в 20-25% наблюдений кровотечения являются непосредственной причиной материнской смертности, а в 78% - выступают в роли фонового патологического процесса [1]. При этом существует мнение, что до 80% всех материнских смертей происходят по ятрогенным причинам, т.е. являются следствием предотвратимых действий медицинского персонала [2].

По данным клинических протоколов Министерства здравоохранения Российской Федерации, в структуре материнской смертности акушерские кровотечения занимают второе место после экстрагенитальной патологии. По данным обзоров за 2016 г., этот показатель составляет 14,2% [3, 4]. Считается, что одним из факторов снижения данного показателя стало выполнение утвержденного протокола и приказа № 572Н, однако это является дискуссионным.

По данным клинических исследований, проведенных в 2016 г., более 80% пуэрперальных кровотечений происходит в раннем послеродовом периоде [5, 6]. На долю поздних же послеродовых кровотечений приходится лишь 0,2-3%. Однако в настоящее время достоверная оценка истинной частоты кровотечений позднего пуэрперия значительно затруднена, что связано с абсолютной неполноценностью статистической обработки. Данные статистики регистрируют только те клинические наблюдения кровотечений в позднем послеродовом периоде, в которых отмечена тяжелая кровопотеря [7].

Согласно результатам ряда зарубежных и отечественных исследований, наиболее распространенной причиной развития поздних послеродовых кровотечений является наличие фрагментов плацентарной ткани в полости матки после непосредственного родоразрешения [8, 9]. По мнению других авторов, основное место среди возможных причин развития кровотечений в позднем послеродовом периоде, эндометрита, а также формирования гематометры занимает замедленная инволюция матки [10]. Результаты, полученные в ходе проведенного исследования 2018 г., показали, что при замедленной инволюции матки кровотечение манифестирует в основном на 2-й неделе послеродового периода [11].

Немаловажная роль в развитии пуэрперальных кровотечений принадлежит нарушениям в системе гемостаза, причем это касается как массивной кровопотери, так и кровопотери умеренного объема [12-15].

В зарубежной литературе встречаются работы, в которых подробно обсуждается вклад в развитие кровотечений таких проявлений, как артериовенозная мальформация или псевдоаневризмы сосудистого русла матки, которые объясняют целый ряд тяжелых кровотечений в позднем послеродовом периоде [16, 17]. В связи с этим в настоящее время возрастает актуальность работ, посвященных малоинвазивным и эффективным методам лечения пуэрперальных кровотечений, а именно эндоваскулярной окклюзии маточных артерий. Отказ от традиционного хирургического вмешательства наряду с внедрением современных эндоваскулярных технологий демонстрирует убедительно высокую эффективность малоинвазивного гемостаза [18-20].

В последние годы интерес к проблеме поздних послеродовых осложнений значительно вырос, что связано не столько с непрерывно возрастающим количеством родов, сколько с тем, что в настоящее время отсутствует единый лечебно-логистический алгоритм профилактики, выявления и ведения данного непростого контингента больных. Перспективным направлением является модернизация стратегии лечения с учетом патогенетических аспектов путем внедрения новейших фармакологических и хирургических технологий, а также выстраивание механизмов преемственности между всеми этапами оказания акушерской и гинекологической помощи пациенткам в послеродовом периоде от амбулаторного звена и родильного блока до гинекологических отделений многопрофильных стационаров.

Цель исследования - разработать алгоритм ведения и улучшить исходы лечения пациенток с кровотечениями в позднем послеродовом периоде на основе изучения данных клинических обследований и результатов терапии, полученных в период с 2014 по 2019 г.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" и отделения гинекологии и репродуктивной хирургии ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана" Департамента здравоохранения г. Москвы,. Нами проведен ретро- и проспективный метаанализ ведения и лечения 103 пациенток с осложнениями позднего пуэрперия в период с 2014 по 2019 г.

Возраст больных варьировал от 19 до 40 лет и в среднем составлял 28,6±5,06 года.

В числе обследованных пациенток было 66 женщин, родивших впервые (64,1%) и 37 (35,9%) - повторнородящих.

По данным акушерского анамнеза, у 19 пациенток (18,4%) родоразрешение было оперативным, у остальных - самопроизвольные роды через естественные родовые пути. Группы были сопоставлены по паритету (первородящие и повторнородящие), при этом как в первой, так и во второй группе процент самопроизвольных родов превалировал над оперативными (рис. 1), а соотношение естественных и оперативных родов составило 7:1 в 1-й группе и 2,5:1 - во 2-й.

Из 1-й группы у 11 пациенток послеродовой период осложнился плотным прикреплением плаценты, что потребовало проведения ручного отделения и выделения последа. Во 2-й группе внутриматочное вмешательство было проведено 7 больным. В этой же группе 3 пациенткам было выполнено ручное обследование стенок полости матки по поводу родов с рубцом на матке и 1 пациентке по паритету родов.

Таким образом общее число внутриматочных вмешательств в раннем послеродовом периоде составило 16 (15,5%).

Субинволюция матки в позднем послеродовом периоде, по данным ультразвукового исследования органов малого таза, выявлена у 16 (15,5%) больных непосредственно в роддоме [из них 10 (15,5%) первородящие и 6 (16,2%) повторнородящие]. Им же выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки (после ручного обследования полости матки - 2), с последующим назначением антибактериальной терапии защищенными пенициллинами в дозировке 1000 мг 2 раза в сутки, длительностью 7 дней.

Большинство пациенток (68%) были выписаны на 34-е сутки в удовлетворительном состоянии. Более поздняя выписка (5-7-е сутки - 32%) была связана с состоянием ребенка.

Через 14±8,9 сут после родов у родильниц появились жалобы на боли в нижних отделах живота (45%), усиление кровяных выделений из половых путей (57,6%), повышение температуры тела и иные жалобы (34,3%), в связи с чем пациентки были госпитализированы в гинекологическое отделение многопрофильного стационара (рис. 2).

Всем больным, помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, обязательно выполнялись анализы крови на содержание С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, развернутая коагулограмма с изучением уровня D-димера и фибриногена, бактериологическое и бактерио-скопическое исследование отделяемого из цервикального канала, полости матки, обследование молочных желез, при необходимости - консультация смежных специалистов, экспертное трансвагинальное УЗИ органов малого таза.

По данным анализа на С-реактивный белок и прокальцитонин, у 15,7% пациенток уровень СРБ варьировал от 0,3 до 173 мг/л, уровень прокальцитонина у 13 пациенток (12,6%) достигал 2 нг/мл, что значительно превышало норму (до 0,05 нг/мл) (см. таблицу).

По данным бактериологического исследования из мочеполовых путей (рис. 3), в большинстве случаев выявлялись условно-патогенные грамположительные (Staphylococcus epidermidis - 12,6%, Enterococcus faecalis - 10,9%, Streptococcus agalactiae - 5,1%) и грамотрицательные [Escherichia coli (гемолитическая) - 14,2%] микроорганизмы КОЕ/мл более 104, в 5% исследований представляющие микст-инфекцию, что влияло на выбор антибактериальной терапии.

Отягощающими факторами состояния больных служили анемия легкой степени у 13% пациенток, средней - у 8% и тяжелой - у 3%, геморрагический шок 1-й степени отмечался у 2% и 2-й степени - у 1% пациенток.

Результаты

Лечение включало в себя комплексную антибактериальную, противовоспалительную, утеротоническую, гемостатическую терапию, физиотерапевтические процедуры, промывание полости матки растворами антисептиков (хлоргексидин, диоксидин), УЗ-кавитацию полости матки с антисептиками.

Удовлетворительные результаты лечения без выполнения оперативного вмешательства были достигнуты у 61 (59,2%) больной, из них 23 (35,5%) из 1-й группы и 9 (23,7%) - из 2-й.

Назначение антибактериальной терапии проводилось до получения результатов бактериологического исследования и было основано на бактериальном профиле отделения, при этом предпочтение отдавалось препаратам первой линии - группам защищенных пенициллинов - амоксициллин + клавулановая кислота в дозировке 1000 мг 2 раза в сутки (74,8%) и цефалоспоринам III поколения - цефтриаксон в дозировке (25,2%). При неэффективности проводимой антибактериальной терапии (13,5%) назначались антимикробные препараты группы фторхинолонов или проводилась комбинированная терапия (18,3%). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение первых 72 ч назначались препараты из группы карбапенемов (1,3%) и оксалидинонов (2,6%).

В качестве гемостатической терапии и профилактики кровотечения всем больным вводился 1 г транексамовой кислоты как препарат первой линии и эптаког альфа (6%) как препарат второй линии (рекомендации при развитии массивного коагулопатического кровотечения).

У 42 (40,8%) из 103 пациенток методом лечения была вакуум-аспирация содержимого полости матки под внутривенным обезболиванием и обязательным УЗ-контролем. 12 (11,6%) из них в связи с обильным кровотечением операция была выполнена в 1-е сутки госпитализации, 30 (29,1%) - в отсроченном порядке на 2-е сутки от момента поступления и после предварительного проведения подготовки в виде антибактериальной, противовоспалительной, утеротонической терапии. 11 (10,6%) больным оперативное лечение было выполнено в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии.

Во 2-й группе оперативное вмешательство проведено только пациенткам с самопроизвольными родами (рис. 4, 5).

15 пациенткам в связи с развитием некупируемой кровопотери в объеме 500 мл и более была выполнена эндоваскулярная окклюзия маточных артерий - 2 из них после дополнительного трансвагинального наложения гемостатических зажимов.

Остановка кровотечений с использованием эндоваскулярных хирургических технологий выполнялась в условиях стандартно оборудованной рентгенооперационной, через бедренный доступ, с использованием катетеров Terumo AUB, COOK Robertson, гидрофильных проводников 0,035" с прямым или аннулированным кончиком 30°. В качестве эмболизата применялись сферические частицы Embospheres 500-700 мкн или Contour 500-700 мкн с добавлением гомогенизированной гемостатической губки.

2 пациенткам из 2-й группы была выполнена перевязка маточных артерий лапаротомическим доступом.

По результатам гистологического исследования у 12 (11,8%) пациенток обнаружены остатки плацентарной ткани, у 19 (18,4%) больных выявлены признаки острого эндометрита.

Критериями излеченности служили: уменьшение интенсивности кровяных выделений из половых путей, нормализация лабораторных показателей при их первоначальных изменениях, удовлетворительные результаты УЗИ органов малого таза (оценка толщины и структуры М-эха).

Большая часть (80,3%) обследованных была выписана в течение 5 сут от момента госпитализации, до 10 дней в стационаре провели 20 (19,4%) обследованных, 10 дней и более - 3 (2,9%).

Дополнительным фактором увеличения сроков пребывания служили тяжесть заболевания, продолжающееся кровотечение, которое у 13 (12,6%) больных потребовало дополнительное переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной взвеси, назначение препаратов факторов свертывания крови, а у 3 (2,9%) - наблюдение в условиях реанимационного отделения.

Обсуждение

По результатам проведенного анализа нами были разработаны две основные тактические линии ведения и лечения данного контингента больных (рис. 6, 7).

При стабильном состоянии пациентки, что имело место в 95,6% наблюдений, предпочтение отдавалось консервативной терапии (44%) или, в случае наличия УЗ-признаков остатков плацентарной ткани, подготовке к оперативному лечению в отсроченном порядке (9%).

Раннее выявление развития коагулопатии потребления с последующим стандартным назначением кристаллоидных и коллоидных растворов, восполнением ОЦК компонентами крови в зависимости от объема кровопотери - все это позволило избежать необоснованного оперативного вмешательства у каждой второй пациентки. При этом следует учитывать погрешность, связанную с отсутствием данных о количестве потерянной крови до поступления в стационар, что, естественно, усложняет оценку истинного объема кровопотери.

На основании полученных нами результатов при неэффективности опорожнения гематометры выполнение повторного внутриматочного вмешательства, а также трансвагинальное наложение гемостатических зажимов нецелесообразны и неэффективны, в связи с чем следующим этапом лечения должна быть эндоваскулярная окклюзия маточных или внутренних подвздошных артерий, а при отсутствии необходимого оборудования и специалистов - лигирование внутренних подвздошных артерий лапаротомическим доступом. В случае выполнения окклюзии или перевязки маточных и внутренних подвздошных артерий кровотечение в 100% наблюдений прекращалось в течение первого часа от момента окончания операции. Рецидивы кровотечения в нашей работе не отмечены.

Таким образом, несмотря на наличие данных о развитии поздних послеродовых кровотечений, в настоящее время отсутствует единый алгоритм лечения данного грозного заболевания, который бы регламентировал тактику клинициста. В связи с этим мы вынуждены признать, что практикующий врач при ведении пациентки зачастую опирается на собственный опыт и выстраивает схему лечения по принципу исключения неэффективных методов лечения.

Основными проблемами поздних послеродовых кровотечений являются отсутствие тщательной оценки и прогнозирования факторов риска развития осложнений уже на этапе послеродового отделения. При этом на этапе стационарного лечения целесообразно дифференцировать подход к тактике ведения и лечения данного контингента больных согласно разработанному алгоритму действий, что не только существенно снизит процент необоснованной хирургической агрессии, но и улучшит клинические результаты лечения. Как следствие возвращение пациенток к привычному образу жизни будет осуществляться в максимально короткие сроки. Вероятно, при этом заметно снизятся и финансовые потери системы здравоохранения, что также является немаловажным.

С учетом того что значительная часть массивных кровотечений в позднем послеродовом периоде проходит по коагулопатическому механизму, целесообразно раннее начало терапии, направленной на коррекцию системы гемостаза при нестабильной гемодинамической картине, с применением компонентов крови, факторов свертывания, что также достоверно улучшает исход проводимого лечения.

Методом выбора хирургической остановки кровотечения при развитии воспалительного процесса, вне зависимости от способа родоразрешения, должна стать эндоваскулярная окклюзия маточных и внутренних подвздошных сосудов, преимущество которой заключается не только в малоинвазивности, но и в том, что данная манипуляция не требует оказания анестезиологического пособия. Все это лишний раз подтверждает высокую эффективность эмболизации маточных артерий в качестве метода хирургического гемостаза у пациенток в послеродовом периоде.

Заключение

Подводя итоги, можно заключить, что проблема поздних послеродовых осложнений до настоящего времени остается крайне актуальной. Перспективным и востребованным является модернизация алгоритмов лечения данной патологии, а также разработка новых тактик и подходов. Несомненно, для достижения наибольшей эффективности будущей современной стратегии ведения пациенток с кровотечениями в позднем пуэрперии необходимо учитывать этиологические и патогенетические аспекты рассматриваемого состояния, стремиться к внедрению новейших фармакологических и хирургических технологий, усовершенствованию механизмов преемственности между всеми этапами оказания акушерской и гинекологической помощи, начиная с фельдшерско-акушерских пунктов и заканчивая стационарами III уровня.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Асеева Е.В. Прогнозирование острой массивной кровопотери в послеродовом периоде : автореф. дис. - канд. мед. наук. Волгоград, 2017. 23 с.

2. Blaser S.A., Greif R., Hahnlein K.A., Cagnacco E. Competent management of postpartum haemorrhage: a review on effective training methods // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2016. Vol. 220, N 3. P. 106-115.

3. Фролова О.Г., Шувалова М.П., Гусева Е.В., Рябинкина И.Н. Материнская смертность на современном этапе развития здравоохранения // Акуш. и гин. 2017. № 3 (17). С. 25-32.

4. Гинекология / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

5. Юдина И.А. Прогнозирование и профилактика гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде в Белгородской области : дис. - канд. мед. наук. Белгород, 2016.

6. Pantoja T., Abalos E., Charpman E., Vera C. et al. Oxytocin for preventing postpartum haemorrhage (PPH) in non-facility birth setting // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 4. CD011491.

7. Субханкулова А.Ф., Фактуллин И.Ф. Акушерские кровотечения: клинический протокол в помощь практическому врачу // Ульяновский мед.-биол. журн. 2016. № 2. С. 112-116.

8. Козина Ю.Ю., Бакланова М.А., Васильковская Е.Н., Кабанов С.П. Способ профилактики массивной кровопотери у пациенток с задержкой плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде // Научный мед. вестн. Югры. 2018. № 1 (15). С. 8-12.

9. Lockhart E. Postpartum hemorrhage: a continuing challenge // Hematology. 2015. Vol. 1. P. 132-137.

10. Беда Ю.В. К вопросу о пуэрперальных осложнениях // Мед. альманах. 2009. № 2 (7). С. 85-87.

11. Iraha Y., Okada M., Toguchi M., Azama K. et al. Multimodality imaging in secondary postpartum or postabortion hemorrhage: retained products of conception and related conditions // Jpn. J. Radiol. 2018. Vol. 36, N 1. P. 12-22.

12. Асирифи С.А. Факторы риска послеродовых кровотечений у женщин республики Гана и их профилактика : дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2013.

13. Cortet M., Deneux-Tharaux C., Dupont C. et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial // Br. J. Anaesth. 2012. Vol. 108. P. 984-989.

14. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom // BJOG. 2011. Vol. 118, N 1. P. 1-203.

15. Evensen A., Anderson J.M., Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment // Am. Fam. Physician. 2017. Vol. 95, N 7. P. 442-449.

16. Шляпников М.Е., Ларина Т.В., Краснова Г.В. и др. Артериовенозные мальформации сосудов матки: фоновая патология или непосредственная причина акушерских кровотечений? // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2014. Vol. 13, N 3. P. 77-81.

17. Zubor P., Kajo K., Dokus K. et al. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy // BMC Pregnancy Childb. 2014. Vol. 14. P. 80.

18. Spreu A., Abgottspon F., Baumann M.U., Kettenbach J. et al. Efficacy of pelvic artery embolisation for severe postpartum hemorrhage // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 296, N 6. P. 1117-1124.

19. Urushiyama D., Yoshizato T., Kora S., Higashihara H. et al. Predictive factors related to the efficacy of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage: a retrospective analysis of 21 cases // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 53, N 3. P. 366-371.

20. Distefano M., Casarella L., Amoroso S., Di Stasi C. et al. Selective arterial embolization as a first-line treatment for postpartum hematomas // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121. P. 443-447.

References

1. Aseeva E.V. Prediction of acute massive blood loss in the postpartum period. Diss. Volgograd, 2017: 23 p. (in Russian)

2. Blaser S.A., Greif R., Hahnlein K.A., Cagnacco E. Competent management of postpartum haemorrhage: a review on effective training methods. Z Geburtshilfe Neonatol. 2016; 220 (3): 106-15.

3. Frolova O.G., Shuvalova M.P., Guseva E.V., Ryabinkina I.N. Maternal mortality at the present stage of healthcare development. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017; 3 (17): 25-32. (in Russian)

4. Gynecology. Edit. by V.E. Radzinsky, A.M. Fuks. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. (in Russian)

5. Yudina I.A. Prediction and prevention of hypotonic bleeding in the early postpartum period in the Belgorod region. Diss. Volgograd, 2016. (in Russian)

6. Pantoja T., Abalos E., Charpman E., Vera C., et al. Oxytocin for preventing postpartum haemorrhage (PPH) in non-facility birth setting. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 4: CD011491.

7. Subkhankulova A.F., Fatkullin I.F. Obstetric hemorrhage: clinical protocol-based care. Ul'yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal [Medical and Biological Journal of Ul'yanovsk]. 2016; (2): 112-6. (in Russian)

8. Kozina Yu.Yu., Baklanova M.A., Vasilkovskaya E.N., Kabanov S.P. A method for the prevention of massive blood loss in patients with delayed placental tissue in the late postpartum period.Nauchniy meditsinskiy vestnik Yugry [Scientific Medical Bulletin of Ugra]. 2018; 1 (15): 8-12. (in Russian)

9. Lockhart E. Postpartum hemorrhage: a continuing challenge. Hematology. 2015; 1: 132-7.

10. Beda Yu.V. To the question of puerperal complications.Meditsinskiy al'manakh [Medical Almanac]. 2009; 2 (7): 85-7. (in Russian)

11. Iraha Y., Okada M., Toguchi M., Azama K., et al. Multimodality imaging in secondary postpartum or postabortion hemorrhage: retained products of conception and related conditions. Jpn J Radiol. 2018; 36 (1): 12-22.

12. Asirifi S.A. Risk factors for postpartum hemorrhage in women in the Republic of Ghana and their prevention. Diss. Volgograd, 2013. (in Russian)

13. Cortet M., Deneux-Tharaux C., Dupont C., et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth. 2012; 108: 984-9.

14. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. 2011; 118 (1): 1-203.

15. Evensen A., Anderson J.M., Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. Am Fam Physician. 2017; 95 (7): 442-9.

16. Shlyapnikov M.E., Larina T.V., Krasnova G.V. et al. Arteriovenous malformations of uterine vessels: background pathology or immediate cause of obstetric haemorrhages? Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2014; 13 (3): 77-81. (in Russian)

17. Zubor P., Kajo K., Dokus K., et al. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childb. 2014; 14: 80.

18. Spreu A., Abgottspon F., Baumann M.U., Kettenbach J., et al. Efficacy of pelvic artery embolisation for severe postpartum hemorrhage. Arch Gynecol Obstet. 2017; 296 (6): 1117-24.

19. Urushiyama D., Yoshizato T., Kora S., Higashihara H., et al. Predictive factors related to the efficacy of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage: a retrospective analysis of 21 cases. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014; 53 (3): 366-71.

20. Distefano M., Casarella L., Amoroso S., Di Stasi C., et al. Selective arterial embolization as a first-line treatment for postpartum hematomas. Obstet Gynecol. 2013; 121: 443-7.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»