Этиологическая структура острых респираторных заболеваний в отдельном родовспомогательном учреждении III уровня

Резюме

Актуальность. Беременные относятся к группе наибольшего риска развития осложнений при гриппе и других острых респираторных заболеваниях (ОРЗ). В период беременности женщины крайне уязвимы и восприимчивы к респираторным вирусным инфекциям, гриппу и бактериальным осложнениям.

Цель исследования - провести анализ этиологической структуры ОРЗ и гриппа у пациентов и сотрудников ФГБУ "НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова" Минздрава России с помощью культурального метода и ПЦР-диагностики.

Материал и методы. Проведен первичный скрининг пациентов и сотрудников центра, выполнены стандартные и специальные методы лабораторного обследования. Специальные методы включали ПЦР-диагностику и культуральное исследование отделяемого слизистой носа и зева. При культуральном исследовании проводили посев биоматериала на селективные и неселективные питательные среды. Видовую идентификацию осуществляли с помощью матрично-активированной лазерной десорбционной/ионизационной времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF-MS). Для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали диагностические тест-системы "ОРЗ ВирусКомплекс" и "ГриппКомплекс" ("ДНК-Технология", Россия).

Результаты. Культуральным методом исследовано 316 образцов биологического материала, полученного от 89 пациентов, выделено 65 штаммов условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), относящихся к 7 видам: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Методом ПЦР у 12 пациентов выявлен риновирус, вирус гриппа В обнаружен у 5 пациентов, коронавирус Е229 также обнаружен у 5 пациентов, вирус гриппа А - у 4 пациентов, реже выявлялись респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и метапневмовирус (по 2 пациента), вирусы парагриппа 1-го и 3-го типа (по 1 пациенту). Вирусы парагриппа 2-го и 4-го типа, а также эпидемически значимые коронавирусы ОС43, HKU1, NL63 не выявлены.

Заключение. Среди обследованных взрослых пациентов с признаками ОРЗ колонизация слизистых оболочек бактериальными УПМ встречается реже, чем вирусными. Основными видами УПМ, встречающимися при ОРЗ, были Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Среди вирусных патогенов в нашем исследовании риновирусы были наиболее частой причиной возникновения ОРЗ. Грипп А и В обнаружен в равных долях. Исследования по изучению структуры ОРЗ и гриппа среди пациентов родовспомогательных учреждений необходимо продолжить.

Ключевые слова:грипп, острое респираторное заболевание, родовспоможение, полимеразная цепная реакция, культуральный метод, беременные

Финансирование. Работа выполнена в рамках Государственного контракта с Минздравом России от 22.10.2018 № К-27-НИР/98-3 на выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ по теме: "Разработка средств и технологий для скрининга и диагностики инфекций, вызывающих острые респираторные заболевания, с целью профилактики осложнений, выбора оптимальной схемы лечения и рационального использования противовирусных и антибактериальных препаратов (2018-2020 годы)" (шифр: "ОРЗ").

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Чубаров В.В., Гончарук О.Д., Гордеев А.Б., Исаева Е.Л., Сердюкова Д.М., Скоробогатый А.В., Кривоносов Н.В., Донников А.Е. Этиологическая структура острых респираторных заболеваний в отдельном родовспомогательном учреждении III уровня // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 1. С. 16-21. doi: 10.24411/2303-9698-2020-11002

Заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), в том числе вирусными инфекциями (ОРВИ), в первую очередь гриппом, в Российской Федерации, по данным официальной статистики, в совокупности составляет 19-20 тыс. на 100 тыс. населения ежегодно. Дети дошкольного возраста подвержены ОРЗ в среднем 4-8 раз в год, школьники - от 2 до 6 раз в год, взрослые - 2-3 раза в год. Контингент часто болеющих детей подвержен эпизодам ОРЗ до 10-12 раз в году. В 90% случаев ОРЗ составляют ОРВИ, основные возбудители которых относятся к 6 семействам вирусов. Геном большинства из них представлен молекулой РНК (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы и пикорнавирусы), геном других вирусов представлен молекулой ДНК (аденовирусы, парвовирусы) [1].

К группам наибольшего риска развития осложнений при гриппе и других ОРЗ относятся беременные женщины и дети до 5 лет [4]. Беременность - один из значимых факторов риска развития фатальных осложнений, особенно во II и в III триместрах, когда срыв адаптации наиболее вероятен, учитывая физиологическую иммуносупрессию и изменения в эндокринной, респираторной и сердечно-сосудистой системе. В этот период женщины крайне уязвимы и восприимчивы к респираторным вирусным инфекциям, гриппу и бактериальным осложнениям, в первую очередь к пневмонии, которая протекает крайне тяжело и вероятность летального исхода наиболее высока [2, 3, 7].

В соответствии с требованиями СП 3.1.2.3117-13 "Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций", в случае возникновения очага заболевания гриппом или ОРВИ в учреждении родовспоможения, в том числе с раздельным содержанием новорожденных и матерей, а также в отделениях новорожденных (II этапа выхаживания), больные дети и матери изолируются в индивидуальные боксы (изоляторы) с отдельным обслуживающим персоналом, а затем переводятся в специализированный стационар [5]. Основываясь на СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", допускается отсутствие в учреждении родовспоможения обсервационного отделения, что нередко неблагоприятно сказывается на эффективности профилактики ОРЗ и гриппа в учреждениях родовспоможения. Стоит отметить, что в отдельных случаях отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, угроза прерывания беременности или тяжелая соматическая патология беременной не позволяет осуществить перевод в инфекционный стационар. В связи с этим считаем целесообразным внесение изменений в СанПиН 2.1.3.2630-10 с введением обязательного требования о наличии обсервационного отделения в структуре родовспомогательных учреждений III уровня (перинатальных центров) и усовершенствование противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение распространения вирусных и бактериальных патогенов, в первую очередь основанных на быстрой диагностике [6].

Цель исследования - провести анализ этиологической структуры ОРЗ и гриппа у пациентов и сотрудников ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России с помощью культурального метода и ПЦР-диагностики.

Материал и методы

Проводимый первичный скрининг пациентов состоял из осмотра пациентов врачом-терапевтом, сотрудников - профпатологом, проведения стандартных и специальных методов лабораторного обследования. Специальные методы исследования включали ПЦР-диагностику и культуральное исследование отделяемого слизистой носа и зева.

В ходе проведения исследования всем пациентам центра предоставляли объективную достоверную информацию об участии в исследовании, после чего они подписывали информированное согласие: для взрослого пациента и для ребенка (с подписью законного представителя).

Материал для микробиологического исследования брали стерильным ватным тампоном, который помещали в тампоны с транспортной средой Эймса (COPAN, Испания). Посев проводили на селективные и неселективные питательные среды: кровяной агар, шоколадный агар, хромогенная среда "Уриселект", желточно-солевой агар с манитолом, среда Сабуро (OXOID, Великобритания). На поверхность шоколадного агара проводили аппликацию дисков с бацитрацином и оптохином (OXOID, Великобритания) и инкубировали в атмосфере углекислого газа (СО2) при 37 °С. Остальные чашки с питательными средами инкубировали при температуре 37 °С, без СО2, и в течение 24-48 ч проводили оценку выросших культур, при этом особое внимание уделяли выделению следующих условно-патогенных бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Идентификацию проводили с помощью матрично-активированной лазерной десорбционной/ионизационной время пролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF-MS). Суточные культуры микроорганизмов (1-2 колонии) наносили на ячейки стальной мишени, подсушивали в течение 1-2 мин, затем сверху наслаивали 2 мкл насыщенного раствора матрицы. В качестве матрицы применяли альфа-циано-4-гидроксикоричную кислоту (Bruker DaLtonics, Германия) в виде насыщенных растворов в смеси 50% ацетонитрила и 2,5% трифторуксусной кислоты. Все использованные реактивы, включая воду, были аналитической чистоты или специальными для масс-спектрометрии. Кристаллы оставляли на воздухе в течение 5-10 мин до полного высыхания. Влажность и температуру при этом не контролировали. Каждый образец наносили на стальную мишень в двух повторах, с которых в свою очередь снимали масс-спектры в автоматическом режиме. Масс-спектрометрический анализ осуществляли с помощью масс-спектрометра Autoflex III (Bruker Daltonics, Германия), оснащенного азотным лазером 337 нм. Параметры масс-спектрометра оптимизировали для диапазона m/z от 2000 до 20 000. Для записи, обработки и анализа масс-спектров использовали программное обеспечение фирмы Bruker Daltonics (Германия): flexControl 2.4 (Build 38) и flexAnalysis 2.4 (Build 11). Кластерный анализ, сопоставление получаемых масс-спектров с имеющимися в базах данных производили с помощью программного пакета Biotyper 1.1 (Bruker Daltonics, Германия).

При ПЦР-исследовании использованы диагностические тест-системы "ОРЗ ВирусКомплекс" и "ГриппКомплекс" ("ДНК-Технология", Россия), детектирующие следующие вирусы: вирус гриппа А, вирус гриппа B, вирус парагриппа 1-го типа, вирус парагриппа 2-го типа, вирус парагриппа 3-го типа, вирус парагриппа 4-го типа, коронавирус ОС43, коронавирус HKU1, коронавирус NL63, коронавирус Е229, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, риновирус и аденовирус. Исследования проводили в соответствии с рекомендациями производителя.

Результаты и обсуждение

В ходе работы суммарно обследованы 158 пациентов: 74 женщины, из них 16 беременных; 61 ребенок; 23 сотрудника с признаками ОРЗ (табл. 1).

Культуральным методом исследовано 316 образцов биологического материала, полученного от 158 пациентов, в том числе 158 образцов отделяемого ротоглотки и 158 образцов отделяемого носоглотки. Для исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) собрано 190 образцов, при анализе данных разделение по локусам не проводилось.

Всего отобрано 316 образцов биологического материала. При культуральном исследовании выделено 65 штаммов условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), относящихся к 7 видам: Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Распределение микроорганизмов по локусам представлено в табл. 2.

Микроорганизмы Staphylococcus aureus выделяли приблизительно в одинаковом количестве из отделяемого ротоглотки (22 образца) и отделяемого носоглотки (16 образцов).

Haemophilus influenzae выделяли в 5 случаях из отделяемого ротоглотки, в 2 - из носа, Streptococcus pneumoniae - в равных количествах из ротоглотки и носа. Moraxella catarrhalis выявляли только в отделяемом носа (9 случаев). Таким образом, получение биологического материала из 2 локусов одновременно (рото- и носоглоточные смывы) у пациентов более информативен, чем сбор биологического материала только одного типа. Распределение выделенных микроорганизмов по группам пациентов представлено в табл. 3.

Наибольшее разнообразие видов УПМ, значимых при ОРЗ, выделено у детей (43 изолята). При этом чаще всего у детей выделяли Staphylococcus aureus - 30 случаев, реже - другие виды. Стоит отметить, что Moraxella catarrhalis в большинстве случаев обнаруживали только у детей. У женщин количество выделенных изолятов УПМ, значимых при ОРЗ, было значительно меньше - 9 изолятов, относящихся к видам Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Haemopilus influenzae.

Из 190 образцов, исследованных методом ПЦР, положительными на наличии вирусов было 34 (17,8%). Небольшой процент выявления вирусов при ПЦР-исследовании образцов биологического материала пациентов с гриппом и ОРЗ может быть связан с тем, что перечень выявляемых тест-системой вирусов ограничен и включает только наиболее эпидемиологически и клинически значимые возбудители ОРЗ вирусной природы. Возможно, в дальнейшем этот перечень потребует расширения. Результаты ПЦР-исследования представлены в табл. 4.

Методом ПЦР выявлены риновирусы у 12 (35%) пациентов, вирусы гриппа В обнаружен у 5 (14,7%) пациентов, вирусы гриппа А - у 4 (11,7%) пациентов, коронавирусы Е229 - у 5 (14,7%) пациентов, респираторно-синцитиальные вирусы - у 2 (5,8%) пациентов, аденовирусы - у 2 (5,8%) пациентов, метапневмовирусы - у 2 (5,8%) пациентов, реже всего выявлялись вирусы парагриппа 1-го и 3-го типа (2,9%) (по 1 пациенту). Вирусы парагриппа 2-го и 4-го типа, а также эпидемически значимые коронавирусы ОС43, HKU1, NL63 не выявлены.

Выводы

1. Среди обследованных взрослых пациентов с признаками ОРЗ колонизация слизистых оболочек бактериальными УПМ встречалась реже, чем вирусами. К основным видам УПМ, встречающимся при ОРЗ, можно отнести Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Haemopilus influenzae.

2. Среди вирусных патогенов в исследовании наиболее частой причиной возникновения ОРЗ являлись риновирусы.

3. Грипп А и В выделялся в равных долях. Исследования по изучению структуры ОРЗ и гриппа среди пациентов родовспомогательных учреждений необходимо продолжить.

Литература

1. МР 3.1.0117-17. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Лабораторная диагностика гриппа и других ОРВИ методом полимеразной цепной реакции. Методические рекомендации (утв. Роспотребнадзором 06.09.2017).

2. Трушакова С.В., Кистенева Л.Б., Кружкова И.С. и др. Грипп у беременных. результаты госпитального надзора в период 2012-2015 гг. // Эффективная фармакотерапия. 2016. № 44. С. 18-25.

3. Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике гриппа у беременных / под ред. акад. РАН, проф. О.И. Киселева. СПб.: НП-Принт, 2014. 80 с.

4. МР 3.1.0140-18. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Неспецифическая профилактика гриппа и других острых респираторных инфекций. Методические рекомендации (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 10.12.2018).

5. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.11.2013 № 63 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3117-13 “Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций” (зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2014 № 31831)".

6. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 (ред. от 10.06.2016) “Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность” (зарегистрировано в Минюсте России 09.08.2010 № 18094)".

7. Припутневич Т.В., Ачкасова Е.Н., Чубаров В.В., Гордеев А.Б. Острые респираторные заболевания и грипп в современном акушерстве: эпидемиологические особенности и проблемы диагностики: обзор литературы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. Т. 18, № 3. С. 89-97.