Связь амниотического индекса с риском развития дистресса плода при неосложненных беременностях на сроках более 40 нед

Резюме

Цель нашего исследования - установить взаимосвязь снижения количества околоплодных вод, определенных с помощью ультразвукового исследования, у беременных на сроках гестации ≥40 нед c возникновением дистресса плода в родах. 260 беременным на сроке ≥40 нед проводили ультразвуковое исследование не более чем за 48 ч до родов. В зависимости от количества околоплодных вод все обследованные женщины были разделены на 3 группы. После родоразрешения беременных проводили анализ состояния плода в родах и сразу после родоразрешения. В результате исследования было определено, что снижение амниотического индекса не является фактором, определяющим прогноз в отношении дистресса плода в родах. Вместе с тем не найдена взаимосвязь снижения амниотического индекса и ухудшения состояния новорожденного сразу после родов. Следовательно, для оценки компенсированного состояния плода необходимы дополнительные методы диагностики, такие как аппаратное кардиотокографическое монитори-рование и допплерометрическое исследование плода.

Ключевые слова:амниотический индекс, дистресс плода, маловодие

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Рухляда Н.Н., Клиценко О.А., Семенова Э.Р. Связь амниотического индекса с риском развития дистресса плода при неосложненных беременностях на сроках более 40 нед // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 1. С. 62-68. doi: 10.24411/2303-9698-2020-11008

Список сокращений

АЖ - амниотическая жидкость

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТГ - кардиотокография

АИ - амниотический индекс

Косвенная оценка количества околоплодных вод давно входит во все протоколы ультразвуковых заключений как опосредованная характеристика состояния плода. Многие авторы отмечают повышение риска развития гипоксии плода во время родов, связанное со снижением количества околоплодных вод [1].

Маловодием (oligohydramnion) принято называть уменьшение количества околоплодных вод до ≤500 мл при доношенной беременности [1].

Уменьшение количества амниотической жидкости (АЖ) часто обнаруживают при перенашивании. Э.Д. Маркс и М.И. Дайвон в 1992 г. выявляли маловодие на сроке ≥41 нед [индекс амниотической жидкости, амниотический индекс, АИ) - 5 см] в 12% случаев.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - надежный метод определения объема АЖ. Долгое время традиционным способом определения объема АЖ было измерение наибольшего вертикального кармана жидкости. Маловодие диагностировали в том случае, если наибольший карман измерений в двух перпендикулярных плоскостях был <1 см.

В поисках более практичного количественного метода определения объема АЖ J.P. Phelan и соавт. разработали метод определения АИ. Полость матки мысленно делят 2 перпендикулярными линиями, проходящими через пупок беременной, на 4 квадранта (рис. 1). Далее измеряют вертикальный диаметр наибольшего кармана свободной АЖ в каждом квадранте. АИ представляет собой сумму полученных измерений.

Применив свой метод, J.P. Phelan и соавт. обнаружили, что АИ в среднем составил 12,9±4,6 см. Ими же была составлена таблица процентильных отклонений для разных сроков беременности, она до сих пор не утратила своей актуальности (табл. 1). J.P. Phelan и соавт. на сроке 36-42 нед у пациенток (n=350) количество околоплодных вод оценивали по собственному АИ (1987). Диагноз "маловодие" устанавливали при значениях индекса ниже 5 процентилей, "многоводие" - при значениях этого показателя более 95 процентилей [2].

Диагноз "маловодие" в современном мире определен не совсем четко.

В клинической практике маловодием часто считают снижение АИ <85 мм, однако на современном этапе маловодие принято определять при АИ ≤50 мм.

Некоторые авторы ассоциируют уменьшение количества околоплодных вод с повышением риска худших перинатальных исходов, таких как дистресс плода в родах, стимуляция родов, увеличение процента кесарева сечения, аспирация мекония плодом, низкие оценки по шкале Апгар [4-7].

По данным других авторов, неблагоприятных перинатальных исходов с изолированным маловодием не выявлено [8-11].

Патогенез маловодия в сроках беременности >40 нед, как и связь данного показателя с исходом родов, изучен недостаточно, что подчеркивает актуальность изучения этого вопроса в свете современной перинатальной направленности родов. В задачи нашего исследования входило выявление связи АИ с риском развития дистресса плода в родах, который проявляется в снижении компенсаторных возможностей плода, по данным кардиотокографии (КТГ), излитием околоплодных вод, густо окрашенных меконием. Оценку исходов родов определяли по числу оперативного родоразрешения по причине дистресса плода и по низким оценкам по шкале Апгар.

Материал и методы

В ретроспективном исследовании проанализировано количество околоплодных вод с помощью измерения АИ с 2014 по 2018 г. и корреляции данного показателя с вероятностью родоразрешения путем кесарева сечения, выполненного по причине дистресса плода, и с оценками по шкале Апгар новорожденного на 1-й и на 5-й минутах после рождения.

В исследование были включены 260 пациенток от 18 лет до 41 года на сроке беременности ≥40 нед: срок подсчитывали либо по дате последней менструации, либо по копчико-теменному размеру, определенному в 11-13,6 нед беременности, согласно клиническому протоколу Минздрава России "Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде". Из исследования были исключены беременные с тяжелой соматической патологией (хронические заболевания, анемия II-III степени, бронхиальная астма, сахарный диабет, деструктивные заболевания позвоночника и др.), а также с осложнением беременности (преэклампсия, эклампсия, хроническая маточно-плацентарная недостаточность с задержкой развития плода, HELP-синдром), имеющие показания для планового кесарева сечения. Также из анализа были исключены пациентки с многоплодной беременностью, тазовым предлежанием и поперечным положением плода. При оценке исхода родов учитывали случаи оперативного родоразрешения только по причине дистресса плода, выявленного либо по данным КТГ, либо по излитию околоплодных вод, густо окрашенных меконием. АИ определяли на ультразвуковых аппаратах "Volusson E6", "Volusson S6" и "Medison QZ V-20" конвексными датчиками с частотой 3,5 и 5,0 МГц не более чем за 48 ч до родоразрешения.

Для анализа исследуемых показателей беременных использовали систему Statistica для Windows (версия 10, лицензия BXXR310F964808FA-V).

Результаты

Были получены следующие характеристики анализируемых показателей у 260 рожениц (табл. 2).

Возраст женщин находился в пределах от 18 лет до 41 года (средний возраст - 29,69±4,50 года). Масса тела новорожденных - от 2400 до 4880 г (среднее значение -3543,73±420,46 г). Длина новорожденного в среднем составляла 52,42±1,97 см (от 47 до 59 см). Физическое состояние всех новорожденных оценивали по шкале Апгар при рождении. На 1-й минуте оценка варьировала от 1 до 8 баллов (среднее значение - 7,70±0,73 балла), на 5-й минуте - от 0 до 9 баллов (в среднем - 8,69±0,76 балла). АИ в исследуемой группе пациентов изменялся в диапазоне от 0 до 270 мм (среднее значение - 88,54±49,88 мм). Роды естественным путем произошли у 145 (55,8%) женщин, кесарево сечение выполнено 115 (44,2%) женщинам.

Тип распределения АИ не соответствовал нормальному (p<0,001), что видно из рис. 2, поэтому для его сравнения по группам использовали непараметрические критерии.

Как видно из данных рис. 2, в большинстве случаев АИ варьировал от 50 до 75 мм. У пациенток с естественным родоразрешением АИ находился в диапазоне 9÷240 (среднее значение - 87,70±45,34, медиана - 74), при кесаревом сечении - в диапазоне 0÷270 (среднее значение - 89,60±55,26, медиана - 80). Достоверных различий АИ по группам не выявлено (рис. 3). У беременных, роды которых завершало кесарево сечение в экстренном порядке, разброс значений АИ несколько шире.

Следует особо отметить, что у 2 женщин АИ был нулевым (так называемый ангидрамнион), им обеим своевременно выполнено кесарево сечение, что обеспечило высокий балл по шкале Апгар (9) у детей на 1-й и на 5-й минутах.

Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между значениями АИ и возрастом беременных, сроком и паритетом родов, а также характеристиками новорожденных (масса тела, длина тела, балл по шкале Апгар).

При оценке АИ на уровне маловодия (АИ ≤85 мм) по возрастным группам рожениц мы получили, что до 30 лет маловодие наблюдалось у 70 (53,0%) женщин, от 30 лет несколько чаще - у 81 (63,8%), но это различие достоверным не было (p>0,05), хотя у женщин старше 30 лет риск маловодия увеличивается (OR=1,56).

Для более наглядной картины мы разделили всех беременных на 3 группы, основываясь на показателях АИ, по данным УЗИ. В 1-ю группу вошли беременные с АИ >85 мм, во 2-ю - с АИ от 50 до 85 мм, в 3-ю группу - с АИ <50 мм. Мы определили частоту родов, закончившихся кесаревым сечением в экстренном порядке по причине дистресса плода, по группам, и количество детей, родившихся в состоянии гипоксии, т.е. с оценкой ≤7 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте.

На рис. 4 показано, что одинаковые уровни АИ при естественных родах и кесаревом сечении сходны (p>0,05), но верно и другое: сходны доли родоразрешения посредством кесарева сечения при различных уровнях АИ.

В табл. 3 приведены сводные данные, полученные после анализа всех историй родов исследуемой группы пациенток.

Нормальное количество околоплодных вод (АИ >85 мм) выявлено у 108 пациенток, у 152 беременных отмечено уменьшение АИ <85 мм, из них у 66 женщин АИ составлял <50 мм. Из данных табл. 4 следует, что ни в группе с нормальным количеством околоплодных вод различий в частоте кесарева сечения (40 и 43,5%), ни в группах со сниженным АИ (36,55 и 28,7%), ни в группах с выраженным маловодием (23,45 и 27,8%) статистических различий не выявлено.

В 1-й группе новорожденных, родившихся в состоянии легкой и средней степени гипоксии, было 20,37%; во 2-й группе - 31,40% и в 3-й группе беременных - 21,21%. Достоверных различий характеристик родоразрешения при различных уровнях АИ не выявлено (p>0,05).

Обсуждение

Снижение количества околоплодных вод в сроках >40 нед беременности при отсутствии ранее выявленной патологии со стороны плода и матери предположительно служит признаком ухудшения маточно-плацентарного кровотока. Эта

концепция была предложена по результатам некоторых исследований допплерометрии почечных артерий у плодов со сниженным количеством околоплодных вод [12, 13]. Другие исследования не подтвердили этот факт, предполагая, что причиной маловодия скорее служит сниженная масса тела плода, а не перераспределение кровотока [14]. Традиционно маловодие ассоциируется с высоким риском для плода в родах [15, 16]. Это может быть результатом компрессии пуповины или потенциальной фетоплацентарной недостаточностью. Есть множество публикаций об ассоциации плохого перинатального исхода и маловодия [17-19]. Так, Chauhan и соавт. в метаанализе 18 исследований, включающих 10 551 пациентку, демонстрируют, что анте- и интранатальное значение АИ <5 см ассоциируется со значительным риском кесарева сечения или дистресса плода и низкими оценками по шкале Апгар на 5-й минуте [17]. К сожалению, этот обзор, как и многие другие подобные публикации, касающиеся ассоциации маловодия и перинатальных исходов, не рандомизирован и не согласован по контрольным группам пациенток, группам включения, что может исказить общую картину. И только одно из вышеупомянутых исследований включает рандомизированное изучение АИ у рожениц [18]. Логично предположить, что эти данные можно экстраполировать на подобные ситуации у нерожающих женщин. Similarly и соавт. провели ретроспективное исследование 6423 пациенток со сроком беременности >34 нед и АИ 5 см [19]. Маловодие выявлено в 2,3% случаев, и в большинстве случаев оно ассоциировано с индукцией родов, мертворождением, аспирацией мекония и неонатальной смертностью. Однако вследствие особенностей исследования (были учтены только клинически значимые исходы) выводы могли быть несколько искажены. Не были исключены беременные, у которых диагностированы синдром задержки развития плода, внутриутробные аномалии, не были учтены данные анамнеза беременных.

В ходе исследования 2007 г. на базе Абаканского республиканского родильного дома было установлено, что маловодие является значимым фактором риска развития многочисленных осложнений течения беременности и родов, оно существенно ухудшает прогноз для плода и новорожденного. При наличии хронической плацентарной недостаточности маловодие следует рассматривать как отягощающий фактор высокого перинатального риска, что обоснованно расширяет показания к плановому оперативному родоразрешению с целью снижения риска неблагоприятных перинатальных исходов [20].

Однако существуют исследования с полярно противоположными результатами. Magann и соавт. выявили, что в результате пренатального обследования 1001 пациентки маловодие с АИ <5 см обнаруживается в 20% случаев и не ассоциируется с дистрессом плода в родах, мекониальной окраской околоплодных вод, кесаревым сечением по причине гипоксии плода в родах, сниженной оценкой новорожденных по шкале Апгар [21]. Согласно этим исследованиям, АИ является слабым прогностическим тестом для выявления беременных из группы риска по неблагоприятному перинатальному исходу.

M. Rainford и соавт. [22] изучали исходы беременностей 232 женщин со сроком >37 нед и связь данного показателя с количеством околоплодных вод за 4 дня до родов. В одной из групп (44 человека, 19%) АИ составлял <5 см. Авторы указывают на отсутствие связи показателей АИ с уровнем оперативной активности по причине дистресса плода, количеством новорожденных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, низкими оценками по шкале Апгар.

В своем исследовании D. Conway и соавт. [23] выдвигают гипотезу о том, что изолированное маловодие при нормальной беременности не связано со снижение компенсаторных возможностей плода. Группу беременных, которым проводилась родостимуляция по причине изолированного маловодия между 37-й и 41-й неделями и 6 днями, сравнивали с группой беременных со спонтанными родами при нормальном значении АИ. Из этого исследования исключали беременных с гипертензией, диабетом, аномалиями со стороны плода и синдромом задержки развития плода. Всего 183 женщинам с АИ <5 см была проведена родостимуляция, при этом 183 женщины составили группу контроля. Среднее значение АИ в группе с маловодием составило 3,1 см (от 1 до 4,9 см) и 7,1 см в группе контроля (от 5 до 18 см). Не выявлено связи между этими группами при оценке состояния новорожденного после родов. Риск кесарева сечения в группе маловодие был значительно выше (15,8 против 6,6%), однако причиной оперативного родоразрешения не всегда были только признаки гипоксии плода. Авторы полагают, что изолированные внутриутробные аномалии при неосложненной беременности доношенного срока не являются маркером снижения компенсаторных возможностей плода и не требуют индукции родов [23].

В наше исследование включали только беременных на сроках >40 нед беременности, мы выявили, что у большинства из них показатели АИ варьировали от 5 до 7,5 см.

При разделении всех беременных на 3 группы по количеству околоплодных вод не найдено данных о том, что сниженный АИ является фактором, определяющим прогноз в отношении оперативного родоразрешения (кесарева сечения) по причине дистресса плода. По результатам нашего исследования не выявлена причинно-следственная связь между снижением АИ и ухудшением состояния плода в процессе родов. Следовательно, для оценки компенсированного состояния плода необходимы дополнительные методы диагностики, такие как аппаратное КТГ-мониторирование и допплерометрическое исследование плода.

Литература

1. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айлама-зяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М., 2009.

2. Phelan J.P., Ahm M.O., Smith C.V. Amniotic fluid index measurements during pregnancy // J. Reprod. Med. 1987. Vol. 32. P. 627.

3. Rutherford S.E., Phelan J.P., Smith C.V., Jacobs N. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing // Obstet. Gynecol. 1987. Vol. 70 (3 Pt 1). Р. 353356.

4. Chamberlain P.F., Manning F.A., Morrison I. et al. Ultrasoundevalu-ation of amniotic fluid volume // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. Vol. 150. Р. 245-249.

5. Chamberlain P.F., Manning F.A., Morrison I. et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume II the relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. Vol. 150. Р. 250-254.

6. Banks E.H., Miller D.A. Perinatal risks associated with borderline AFI // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 18. Р. 1461-1463.

7. Casey B.M. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks' gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182. Р. 909-912.

8. Locatelli A., Zaqarella A., Toso L., Assi F, Ghidini A., Biffi A. Serial assessment of AFI in uncomplicated term pregnancies: Prognostic value of amniotic fluid reduction // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2004. Vol. 15. Р. 233-236.

9. Chauhan S.P., Hendrix N.W., Morrison J.C, Magann E.F., Devoe L.D. Intrapartum oligohydramnios does not predict adverse peripartum outcome among high risk parturient // Am. J. Obstet. Gynaecol. 1997. Vol. 176. Р. 1130-1138.

10. Rainford M., Adair R., Scialli A.R., Ghidini A., Spongy C.Y. Amniotic fluid index in the uncomplicated term pregnancy. Prediction of outcome // J. Reprod. Med. 2001. Vol. 46 (6). Р. 589-592.

11. Ott W.J. Re-evaluation of the relationship between amniotic fluid volume and perinatal outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192. Р. 1803-1809.

12. Veille J.C., Penry M., Mueller-Heubach E. Fetal renal pulsed Doppler waveform in prolonged pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 169. Р. 882-884.

13. Selam B, Koksal R, Ozcan T. Fetal arterial and venous Doppler parameters in the interpretation of oligohydramnios in postterm pregnancies // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 15. Р. 403-406.

14. Bar-Hava I., Divon M.Y., Sardo M., Barnhard Y. Is oligohydramnios in postterm pregnancy associated with redistribution of fetal blood flow? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. Vol. 173. Р. 519-522.

15. Chamberlain P.F., Manning F.A., Morrison I., Harman C.R., Lange I.R. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. Vol. 150. Р. 245-249.

16. Manning F.A., Hill L.M., Platt L.D. Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound: antepartum detection of intrauterine growth retardation // Am. J. Obstet. Gynecol. 1981. Vol. 139. Р. 254258.

17. Chauhan S.P., Sanderson M., Hendrix N.W., Magann E.F., Devoe L.D. Perinatal outcomes and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181. Р. 1473-1478.

18. Chauhan S.P., Washburne J.F., Magann E.F., Perry K.G., Martin J.N., Morrison J.C. A randomized study to assess the efficacy of the amniotic fluid index as a fetal admission test // Obstet. Gynecol. 1995. Vol. 86. Р. 9-13.

19. Casey B.M., McIntire D.D., Bloom S.L. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis at or beyond 34 weeks gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182. Р. 909-912.

20. Любчич О.А Акушерские и перинатальные аспекты маловодия // Сибирский медицинский журнал 2007. Т. 72, № 5. С. 78-81.

21. Magann E.F., Chauhan S.P., Kinsella M.J., McNamara M.F., Whitworth N.S., Morrison J.C. Antenatal testing among 1001 patients at high risk: the role of ultrasonographic estimates of amniotic fluid volume // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 180. Р. 1330-1336.

22. Rainford M., Adair R., Scialli A.R., Ghidini A., Spong C.Y. Amniotic fluid index in the uncomplicated term pregnancy: prediction of outcome // J. Reprod. Med. 2001. Vol. 46. Р. 589-592.

23. Conway D.L., Adkins W.B., Schroeder B., Langer O. Isolated oligohydramnios in the term pregnancy: is it a clinical entity? // J. Matern. Fetal Med. 1998. Vol. 7. Р. 197-200.