Международный и национальный опыт применения экстракорпоральной мембранной оксигенации в акушерстве

Резюме

Цель. В литературе представлено недостаточно информации об использовании экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у беременных. Цели исследования заключались в анализе применения ЭКМО у беременных, установлении клинических ситуаций, связанных с использованием ЭКМО, и оценке показателей выживаемости в зависимости от характера рассматриваемой патологии.

Материал и методы. В обзоре были проанализированы данные, использованные в рамках ретроспективного когортного исследования по применению ЭКМО в США в период с 1 января 1999 г. по 1 октября 2015 г. В пределах рассматриваемой когорты были идентифицированы женщины, которым проводилась ЭКМО. Также был проведен анализ данных о применении ЭКМО у акушерских пациенток в РФ.

Результаты. В когорте, включившей 15 335 205 родов, были 83 женщины, которым проводилось лечение методом ЭКМО; таким образом, общая частота использования ЭКМО составила 0,54 на 100 000 беременностей. Вероятность применения ЭКМО с 0,23/100 000 в 1999 г. увеличилась до 2,57/100 000 в 2015 г. Пациентки, которым проводилась ЭКМО, чаще были старше, имели низкий уровень дохода и страдали фоновыми заболеваниями, нежели пациентки, которым ЭКМО не проводилась. Общий показатель выживаемости в группе ЭКМО составил 62,7%. Наиболее частой причиной применения ЭКМО была острая дыхательная недостаточность. К этиологическим факторам, ассоциирующимся с более высоким уровнем выживаемости среди пациенток с ЭКМО, относились пневмония и венозные тромбоэмболии, при которых выживаемость составила 75,0 и 81,0% соответственно.

Заключение. Частота применения ЭКМО в акушерской популяции увеличилась за последние полтора десятилетия. Несмотря на то что в этой популяции применение метода связано с ограниченной выживаемостью, он доказал свою результативность как средство спасения жизни многих пациенток с осложнениями беременности и родов.

Ключевые слова:экстракорпоральная мембранная оксигенация, материнская выживаемость, беременность, послеродовой период

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Сбор и обработка материала - Острик К.А., Баранов И.И.; написание текста - Острик К.А., Баранов И.И.; редактирование - Пырегов А.В., Баранов И.И.

Для цитирования: Пырегов А.В., Баранов И.И., Острик К.А. Международный и национальный опыт применения экстракорпоральной мембранной оксигенации в акушерстве // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 4. С. 19-27. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2020-14003

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) представляет собой инвазивную методику, обеспечивающую экстракорпоральную поддержку функций сердечно-сосудистой системы или легких у пациентов, сердце и/или легкие которых не обеспечивают адекватной оксигенации либо перфузии для поддержания жизни. Системы ЭКМО, как правило, присутствуют в отделениях интенсивной терапии, поскольку обычно пациенты, которым требуется ЭКМО, страдают дыхательной или сердечной недостаточностью [1]. Несмотря на то что за последние несколько десятилетий применение ЭКМО в общей популяции увеличилось [2], масштабы его применения и преимущества от использования этого метода у беременных до сих пор неизвестны. Многие из редких осложнений беременности и родов могут привести к развитию у женщин сердечной или дыхательной недостаточности [3]. Согласно недавнему сообщению Центров по контролю и профилактике заболеваний, в США ежегодно 700 женщин погибают от причин, связанных с беременностью [4]. В информационном приложении по обзору материнской смертности (MMRIA) сообщалось о том, что 14% случаев материнской смертности связано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и коронарных артерий [5]. На сегодняшний день данные научной литературы о применении ЭКМО у беременных и рожениц представлены главным образом сообщениями о клинических случаях и материалами, включающими данные о нескольких сериях случаев. Анализ этих немногочисленных материалов приводит к выводу о благоприятных показателях выживаемости среди беременных, которым проводилась ЭКМО: до 80% у матерей и до 70% у плодов [6]. Найдено всего 1 когортное исследование, посвященное послеродовым пациенткам и проведению ЭКМО в единственном медицинском учреждении 3-го уровня. В данном исследовании показатель выживаемости матерей составил 33% [7]. Недостаток обсервационных аналитических исследований по изучению применения ЭКМО у акушерских пациенток вкупе с наблюдаемым учащением использования ЭКМО в послеродовом периоде свидетельствуют о неотложной потребности в проведении крупномасштабного популяционного когортного исследования.

Цели данного исследования - изучение частоты применения ЭКМО у беременных, оценка соответствующих показателей выживаемости и анализ клинических ситуаций, в которых может потребоваться его проведение.

Материал и методы

Для выполнения задач данного исследования авторы воспользовались обзором "Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в акушерстве: ретроспективное когортное исследование", опубликованным в 2020 г. Archives of Gynecology and Obstetrics (https://doi.org/10.1007/s00404-020-05530-5) и основанным на базе данных Проекта по изучению стоимости и использования ресурсов здравоохранения (Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP) [17]. HCUP представляет собой совокупность медицинских баз данных, которая охватывает большую часть сведений о пациентах, госпитализированных в США. Объемы доступных данных дают возможность выявить и провести анализ тенденций в национальном масштабе [8]. Данные HCUP представлены в соответствии с обязательными протоколами конфиденциальности, согласно правилам защиты частной информации, указанным в законе о преемственности и подотчетности данных медицинского страхования (HIPAA). Национальный реестр госпитализированных пациентов (National Inpatient Sample, NIS) представляет собой внутреннюю базу данных, включающую информацию примерно о 20% всех госпитализаций в неспециализированные стационары США, независимо от источника финансирования, за исключением реабилитационных медицинских учреждений и учреждений организации постоянного медицинского ухода [9]. Новые данные ежегодно публикуются в общедоступных источниках для использования при проведении исследований.

Исследуемая популяция

На основе базы данных HCUP была создана когорта, состоящая из беременных или послеродовых пациенток, включенных в базу в период с 1999 г. по 1 октября 2015 г. С 1999 г. по 31 декабря 2015 г. в NIS было зарегистрировано 230 487 673 случая выписки пациентов. В дальнейшем выборка была сокращена (после 1 октября 2015 г.), поскольку NIS перешла с системы кодирования МКБ-9-КМ на МКБ-10-КМ. Это привело к исключению 1 744 617 пациентов. Из оставшихся 228 713 056 случаев выписки были исключены 53 577 365 пациентов мужского пола, после чего на основании применения кодов МКБ-9 для беременности, родоразрешения (коды диагнозов: V22.xx, V23.xx, V27.xx, 634.xx-679.xx, коды процедур 72xx-75.xx) и материнской смертности (761.6, NIS "Умерли в период госпитализации") была создана когорта из 15 335 288 беременных. Далее был использован код МКБ-9 ЭКМО (39.65) и выделены 2 группы: 83 беременные, получавшие лечение методом ЭКМО, и 15 335 205 беременных, которым ЭКМО не проводилась. Такого рода код согласуется с данными аналогичных исследований, посвященных использованию ЭКМО в разных популяциях пациентов, в частности исследования применения ЭКМО в детской популяции (Bokman C.L. и соавт. [10]) и исследования D.J. Wallace и соавт., в котором рассматривалась географическая доступность аппаратов жизнеобеспечения в США [11].

Статистический анализ

Сначала был рассчитан годовой показатель применения ЭКМО на ежегодное количество родов. Колебания этого показателя рассмотрены на протяжении всего периода исследования. Далее проведен анализ исходных характеристик женщин, которым потребовалось и не потребовалось проведение ЭКМО, и изучена частота встречаемости этих характеристик. В их числе: возраст матери, раса, тип страховки, тип стационара, квартиль медианного дохода домохозяйства, наличие кесарева сечения в анамнезе, статус курения и фоновые заболевания. В дальнейшем были установлены коды МКБ-9, соответствующие показаниям к использованию ЭКМО, а именно: сердечная недостаточность (код 428x), остановка сердца (427.5), кардиогенный шок (785.51), послеродовая кардиомиопатия (674.5x), пневмония (480x-487x), острая дыхательная недостаточность (518.81, 518.82, 799.1), диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) (286.6), венозная тромбоэмболия (ВТЭ) (415.1, 453.4, 671.3, 671.4, 673.2, V12.51), сепсис (995.91, 991.92), септический шок (785.52), другие инфекционные заболевания (030x-041x) и острая почечная недостаточность (584.9, 639.3, 669.3). Для определения влияния использования ЭКМО на выживаемость с учетом сопутствующего диагноза были рассчитаны показатели выживаемости и соответствующие 95% доверительные интервалы. Согласно программному заявлению Трехстороннего совета (2010), рассмотрение исследования экспертным советом организации не было обязательным, поскольку в исследовании проводился анализ только доступных для общего ознакомления данных. Все анализы проводились с использованием пакета статистических программ SAS Enterprise Guide 6.1 (Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

Показатель использования ЭКМО у беременных за исследуемый период составил в целом 0,54 на 100 000 родов. Частота применения ЭКМО у беременных в расчете на год (с 1999 по 2015 г.) показана на рис. 1. Поскольку выборка данных была ограничена 1 октября 2015 г., авторы экстраполировали данные на период до 31 декабря, чтобы адекватно отразить наблюдаемую тенденцию. Частота применения ЭКМО с 0,23 на 100 000 пациенток в 1999 г. возросла до 2,57 на 100 000 пациенток в 2015 г. (р<0,0001).

Рис. 1. Ежегодная частота использования экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у беременных (1999-2015 гг.)

В табл. 1 представлены исходные демографические характеристики пациенток в зависимости от статуса ЭКМО. Средний возраст пациенток из группы ЭКМО был выше (27,7% - в возрасте ≥35 лет, в сравнении с 14,5% в группе, где ЭКМО не проводилась). Отмечались и некоторые расовые различия. Так, например, вероятность появления показаний к применению ЭКМО была выше у чернокожих женщин. Кроме того, у пациенток из группы применения ЭКМО отмечался несколько меньший уровень дохода, они чаще пользовались страховкой Medicare и свыше 95% из них проходили лечение в городских клинических больницах. Другим заметным отличием было то, что у пациенток из группы ЭКМО чаще диагностировались фоновые заболевания, в числе которых заболевания легких, ревматизм, патологии иммунной системы и заболевания системы крови.

Таблица 1. Исходные демографические и социальные характеристики беременных, получавших лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенаци (ЭКМО)

Диагнозы, приведшие к необходимости использования ЭКМО у беременных, перечислены в табл. 2. Следует отметить, что острая дыхательная недостаточность (62,7%), пневмония (43,4%), сепсис (53,0%) и другие инфекционные заболевания (55,4%), кроме септического шока, чаще всего приводили к использованию ЭКМО в рассматриваемой популяции пациенток. Уровни выживаемости для каждого диагноза и соответствующие 95% доверительные интервалы графически отображены на рис. 2.

Рис. 2. Показатели выживаемости исходя из связанного с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) диагнозом у беременных (%, 95% доверительный интервал)

Таблица 2. Диагнозы, связанные с показаниями к использованию экстракорпоральной мембранной оксигенации у беременных

Показатели выживаемости при перечисленных выше заболеваниях составили 61,5% [95% доверительный интервал (ДИ) 48,3-74,3], 75,0% (95% ДИ 60,9-89,1), 65,9% (95% ДИ 51,9-79,9) и 67,4% (95% ДИ 53,9-81,0) соответственно. Наименьшей частотой выживания сопровождались остановка сердца (56,3%, 95% ДИ 32,0-80,6), послеродовая кардиомиопатия (54,2%, 95% ДИ 34,2-74,1), диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (47,1%, 95% ДИ 23,4-70,8) и острая почечная недостаточность (57,1%, 95% ДИ 40,7-73,5).

Обсуждение

Целью данного исследования была оценка использования ЭКМО в популяции беременных. В частности, она заключалась в изучении временных изменений применения ЭКМО в популяции акушерских пациенток; рассмотрении диагнозов, приводящих к переводу беременных на ЭКМО; в анализе показателей выживаемости у пациенток из группы проведения ЭКМО в зависимости от диагностированной патологии. Когорта рожениц была подобрана с использованием базы данных HCUPNIS и впоследствии разделена на 2 группы: с проведением ЭКМО и без его назначения. 83 пациенткам было проведено ЭКМО во время беременности или в послеродовом периоде. Наиболее частой причиной перевода на ЭКМО была острая дыхательная недостаточность. Показатель выживаемости среди беременных, которым потребовалась ЭКМО, составил 62,7%.

В настоящем исследовании суммарная частота применения ЭКМО на протяжении всего периода исследования составила 0,54 на 100 000 родов. Хотя приблизительно до 2006 г. ЭКМО проводилась редко, в последующие годы наблюдалось выраженное увеличение частоты его использования в акушерской популяции. В период с 1999 по 2015 г. частота применения метода возросла 11-кратно. Аналогичная тенденция к росту частоты применения ЭКМО во времени была отмечена в ежегодном Международном итоговом отчете Организации по изучению экстракорпоральных методов жизнеобеспечения (ELSO) [2]. В этом отчете частота использования ЭКМО представлена на временной диаграмме в популяции в целом. Проведенный анализ привел к построению аналогичной кривой, свидетельствующей о стабильном повышении частоты применения ЭКМО в течение более широкого промежутка времени: с 1990 по 2017 г. Однако общее число случаев использования ЭКМО увеличилось всего примерно в 4,5 раза: с 1644 в 1990 г. до 9330 случаев в 2017 г. [2]. В исследовании 2015 г., проведенном С.М. Sauer и соавт., сообщалось о возрастании числа случаев применения ЭКМО на 433% в период с 2006 по 2011 г., при этом отмечалась тенденция к улучшению показателей выживаемости при отсутствии изменения госпитальных затрат [12].

Беременные, которым потребовалось проведение ЭКМО, в сравнении с женщинами, которым ЭКМО не проводилась, были несколько старше, имели меньший уровень дохода, чаще получали лечение в городских клинических больницах и у них чаще исходно диагностировались такие заболевания, как болезни легких, ревматизм, иммунологические расстройства и гематологические отклонения. Как и в других аналогичных исследованиях, например A. Elbadawi и соавт. и ранее упоминавшемся исследовании D.J. Wallace и соавт., городские клинические больницы уже располагают оборудованием и опытом перевода пациентов на ЭКМО [11, 13], что согласуется с данными настоящего исследования, свидетельствующими о том, что 95,2% пациентов на ЭКМО получали лечение в городских клинических больницах.

В рассматриваемой когорте отмечался в целом благоприятный уровень выживаемости, составивший 62,7% (52 из 83 пациенток). В научной литературе, описывающей использование ЭКМО в когорте акушерских пациенток, представлен широкий диапазон показателей выживаемости.

Однако такого рода литературные данные основаны почти исключительно на описании отдельных клинических случаев либо серий случаев. Например, наиболее крупная серия случаев, относящихся к популяции беременных и послеродовых женщин, рассмотрена С. Agerstrand и соавт. В этом исследовании был проведен анализ госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) одной больницы в период с 2009 по 2015 г. В общей сложности было выявлено и подвергнуто сравнению 18 случаев. Суммарная частота выживания составила 88,9%, что значительно превышает показатель выживаемости из настоящего исследования [14]. Авторы данной работы предположили, что расхождение в частоте выживания вызвано существенными различиями в размере выборки между 2 исследованиями.

В когортном исследовании С. Aubron и соавт. основное внимание было уделено применению ЭКМО в одном из крупнейших в Австралии ОРИТ. В эту популяцию, состоявшую из 151 пациента, входили все взрослые мужчины и небеременные женщины в возрасте старше 16 лет, которым проводилась терапия методом ЭКМО. Учитывая общий показатель летальности, представленный в настоящем исследовании, авторы рассчитали, что частота выживаемости в нем составила 62,7%, т.е. соответствовала уровню выживаемости в настоящем исследовании [15]. В упоминавшемся выше исследовании в ежегодном итоговом отчете ELSO представлены данные по кумулятивной выживаемости, рассчитанной за период с 1990 по 2017 г. включительно [2]. В популяции взрослых пациентов суммарный показатель выживаемости составил 47,8%, т.е. был существенно ниже выживаемости в когорте из данного исследования.

Авторы настоящей работы предположили, что 15% различие в уровнях выживаемости может быть обусловлено более высокой долей пожилых пациентов в когорте ELSO. Ведь хотя и очевидно, что у пациентов, переведенных на ЭКМО, скорее всего имеются тяжелые патологии, также у пациентов пожилого возраста чаще отмечаются сопутствующие заболевания, а значит, показатели выживаемости в выборке из общей популяции и должны быть ниже. Напротив, у женщин репродуктивного возраста, как в настоящем исследовании, отмечались более высокие показатели состояния здоровья и меньшее число сопутствующих патологий, что создает благоприятные условия для выживания.

В рассматриваемой популяции пациенток наиболее частыми показаниями для проведения ЭКМО были острая дыхательная недостаточность, сепсис, пневмония и другие инфекционные заболевания. Причем более чем у половины пациенток установлено наличие одного или нескольких заболеваний. Показатели выживаемости среди таких пациенток были несколько более благоприятными и составляли от 61,5 до 75,0%. Пневмония и венозные тромбоэмболии ассоциировались с наиболее благоприятным прогнозом и частотой выживания 75,0 и 81,0% соответственно. Вероятно, благоприятные результаты у пациенток с пневмонией, сепсисом, септическим шоком и другими инфекционными заболеваниями связаны с часто обратимым характером инфекционного заболевания, а также проведением надлежащей антибактериальной и симптоматической терапии. Суммарный уровень выживаемости при всех ассоциированных с проведением ЭКМО диагнозах составил >50% (за исключением диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при котором показатель выживаемости составил около 47,1%).

Беременность приводит к таким изменениям гемодинамики, как объемная перегрузка и изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы [16], что может приводить к неблагоприятным исходам у матери и плода. С учетом того что в акушерской популяции пациентки обычно моложе и отличаются лучшим исходным состоянием здоровья, чем в общей популяции, ЭКМО может оказаться полезным методом обеспечения временной сердечной и дыхательной поддержки при лечении таких обратимых состояний, как послеродовая кардиомиопатия. При наличии хорошо обученного и опытного персонала риск нежелательных явлений удается контролировать, что обеспечивает преобладание благоприятных исходов.

С учетом положительных результатов, полученных в настоящем исследовании, авторы рекомендуют провести разработку полномасштабного регистра, наличие которого позволило бы упростить проведение дальнейших исследований. Также он мог бы служить консультативным ресурсом для врачей, принимающих решение о возможной пользе от проведения ЭКМО у конкретного пациента.

Данное исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, оно носило ретроспективный характер и основывалось на существующей выборке данных, следовательно, некоторые показатели, представляющие значительный интерес, отсутствовали. Например, авторы не располагали информацией о сроке гестации на момент начала проведения терапии методом ЭКМО, а также о том, получали пациентки лечение до или после родов и о долгосрочных прогнозах у матери и плода. Также отсутствовали данные о длительности терапии, уровнях выживаемости и отдаленных исходах у новорожденных. С другой стороны, в настоящем исследовании было и несколько сильных сторон. К примеру, это первое крупное популяционное когортное исследование, посвященное применению ЭКМО в популяции беременных и рожениц. Авторы полагают, что это также наиболее крупное исследование данного редкого в акушерской практике вмешательства, охватывающее наиболее продолжительный (по современным данным) период (16 лет), что позволило провести анализ временных тенденций. Далее результаты настоящего исследования могут быть обобщены на более крупную популяцию акушерских пациенток Северной Америки. Как уже упоминалось ранее, в настоящем исследовании для выделения подгруппы пациенток, получавших терапию методом ЭКМО, был использован код МКБ-9 39.65, что согласуется с данными предшествующих аналогичных исследований, проводившихся в других популяциях пациентов, например в вышеупомянутых исследованиях C.L. Bokman и соавт. [10] и D.J. Wallace и соавт. [11].

Количество случаев применения ЭКМО в РФ у акушерских пациенток за 20-летний период не превышает 20 случаев. В базе Российского общества специалистов ЭКМО отсутствует обобщенный регистр пациенток акушерского профиля, которым применялось ЭКМО [18]. Данные о применении этой методики в научной литературе представлены сообщениями об отдельных клинических случаях либо серией клинических наблюдений. Наибольший материал представил А.А. Скопец (НИИ ККБ № 1, г. Краснодар). В данной публикации описаны 7 пациенток акушерского профиля, получавших поддержку с помощью ЭКМО. В этом исследовании показатель материнской выживаемости составил 71%. Показаниями к проведению ЭКМО являлись: пневмония с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), кардиогенный шок, перипортальная кардиомиопатия, постгеморрагическая кардиомиопатия с рефрактерной левожелудочковой недостаточностью, острая интоксикация бупивакаином [19].

Д.А. Шелухин и соавт. опубликовали первое в России клиническое наблюдение эффективного применения ЭКМО в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБК) на этапе госпитальной помощи и межстационарной транспортировки у родильницы с синдромом Такоцубо, к развитию которого привело гипотоническое кровотечение после кесарева сечения. Пациентка перенесла 4 эпизода клинической смерти в интервале 2 ч на этапе межгоспитального перевода родильницы из акушерского стационара в дежурный многопрофильный стационар скорой помощи. С целью механической поддержки кровообращения подключена ВАБК. Выездной бригадой центра ЭКМО-терапий выполнено периферическое пункционное подключение ВА-ЭКМО. После стабилизации гемодинамики последовала 2-я межгоспитальная транспортировка пациентки силами специализированной бригады городского Центра ЭКМО в клинику МЧС (ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова). Продолжительность ЭКМО - 12 сут, искусственной вентиляции легких - 13 сут, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии - 17 сут. Выписана из стационара с полным восстановлением когнитивных функций [20]

Редкое применение ЭКМО у беременных или родильниц связано с высокой вероятностью развития различного рода осложнений, сопряженных с патологией матери и плода. Возможны кровотечения, высока вероятность развития тромботических осложнений, обусловленных травмой механическим насосом и использованием системной антикоагуляции. Тем не менее причин, способных спровоцировать необходимость применения ЭКМО по жизненным показаниям у данной категории пациентов, немало. Наиболее частые: ОРДС легких по причине пневмонии, особенно вирусной, аспирации, повреждения легких, сопряженные с массивной гемотрансфузией, TRALI-синдромом или сепсисом, эмболия легких амниотической жидкостью или тромбами, кардиомиопатия.

Дальнейшее развитие методики ЭКМО в акушерстве нуждается в разработке соответствующих протоколов, клинических рекомендаций, руководств по ее применению у данной категории пациентов, обучении медицинского персонала, наработке опыта. При работе мультидисциплинарной команды опытных специалистов технология ЭКМО может быть использована у беременных и в послеродовом периоде, перевешивая риски кровотечений или тромбозов, с благоприятными исходами для матери и плода.

Заключение

ЭКМО в акушерской практике все более часто применяется во всем мире. Авторы предполагают, что в ближайшие годы масштабы использования данного метода в рассматриваемой популяции будут по-прежнему увеличиваться. Благоприятные результаты настоящего исследования открывают перспективы развития новых вмешательств при фатальных осложнениях беременности. Благодаря молодому возрасту и лучшему исходному состоянию здоровья женщин в акушерской популяции ЭКМО может служить ценным средством лечения тяжелых акушерских осложнений.

Литература

1. ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support. Extracorporeal Life Support Organization. Ann Arbor, MI, 2013. URL: www.elsonet.org (date of access November 20, 2019)

2. ECLS Registry Report: International Summary. Extracorporeal Life Support Organization. Ann Arbor, MI, 2018. URL: https://www.elso.org/Registry/Statistics/InternationalSummary.aspx (date of access November 20, 2019)

3. Clardy P.F., Reardon C.C. Critical illness during pregnancy and the peripartum period. 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/criticalillnessduring-pregnancy-and-the-peripartum-period (date of access November 20, 2019)

4. Pregnancy-Related Deaths. Centers for Disease Control and Prevention. 2018. URL: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pregnancy-relatedmortality.htm (date of access January 25, 2019)

5. Building U.S. Capacity to Review and Prevent Maternal Deaths. Report from Nine Maternal Mortality Review Committees. 2018. https://www.cdcfoundation.org/sites/default/files/files/ReportfromNineMMRCs.pdf (date of access January 25, 2019)

6. Sharma N.S., Wille K.M., Bellot S.C., Diaz-Guzman E. Modern use of extracorporeal life support in pregnancy and postpartum // ASAIO J. 2015. Vol. 61. Р. 110-114.

7. Webster C.M., Smith К.А., Manuck T.A. Extracorporeal membrane oxygenation in pregnant and postpartum women: a ten-year cohort // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220. Р. S545-S546.

8. HCUP Databases. Rockland, MD : Agency for Healthcare Research and Quality, 2006-2009. URL: https//www.hcup-us.ahrq.gov/databases.jsp (date of access November 20, 2019)

9. HCUP National Inpatient Sample (NIS). Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). 2012. URL: www.hcup-us.ahrq.gov/nisoverview.jsp (date of access November 20, 2019)

10. Bokman C.L., Tashiro J., Perez E.A., Lasko D.S., Sola J.E. Determinants of survival and resource utilization for pediatric extracorporeal membrane oxygenation in the United States 1997-2009 // J. Pediatr. Surg. 2015. Vol. 50. P. 809-814.

11. Wallace D.J., Angus D.C., Seymour C.W., Yealy D.M., Carr B.G., Kurland K. et al. Geographic access to high capability severe acute respiratory failure centers in the United States // PLoS One. 2014. Vol. 9. Article ID e94057.

12. Sauer C.M., Yuh D.D., Bonde P. Extracorporeal membrane oxygenation use has increased by 433% in adults in the United States from 2006 to 2011 // ASAIO J. 2015. Vol. 61. P. 31-36.

13. Elbadawi A., Mentias A., Elgendy I.Y., Mohamed A.H., Syed M.H., Ogunbayo G.O. et al National trends and outcomes for extra-corporeal membrane oxygenation use in high-risk pulmonary embolism // Vasc. Med. 2019. Vol. 24. P. 230-233.

14. Agerstrand C., Abrams D., Biscotti M., Moroz L., Rosenzweig E.B., D'Alton M. et al. Extracorporeal membrane oxygenation for cardiopulmonary failure during pregnancy and postpartum // Ann. Thorac. Surg. 2016. Vol. 102. P. 774-779.

15. Aubron C., Cheng A.C., Pilcher D., Leong T., Magrin G., Cooper D.J. et al. Factors associated with outcomes of patients on extracorporeal membrane oxygenation support: a 5-year cohort study // Crit. Care. 2013. Vol. 17. P. R73.

16. Maternal Adaptations to Pregnancy. Cardiovascular and Hemodynamic Changes. 2017. URL: https//www.uptodate.com/contents/maternal-adaptations-to-pregnancy-cardiovascularand-hemodynamic-changes (date of access November 20, 2019)

17. Sebastian N., Shulman N.C., Spence A.R., Abenhaim H.A. Use of extracorporeal membrane oxygenation in obstetric patients: a retrospective cohort study // Arch. Gynecol. Obstet. 2020. Vol. 301. P. 1377-1382. DOI: https://doi.org/10.1007/s00404-020-05530-5

18. Скопец A.A., Жаров А.С., Потапов С.И., Афонин Е.С., Андреева М.Д., Галдина Т.В. и др. Первый случай кесарева сечения у беременной во время экстракорпоральной мембранной оксигенации в Российской Федерации // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019. № 3. С. 90-97.

19. Скопец А.А. Опыт применения экстаракорпоральной мембранной оксигенации в акушерстве и гинекологии // Инновационная медицина Кубани. 2019. Т. 16, № 4. С. 6-11.

20. Шелухин Д.А., Павлов А.И., Кузнецов С.В.; Первый в России успешный опыт применения продленной экстракорпоральной мембранной оксигенации у родильницы с синдромом Такоцубо // Акушерство и гинекология. 2019. № 7. С. 131-136.