Эксцизионные методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий

Резюме

Ежегодно в мире диагностируется около 2,5-3 млн случаев папилломавирусной инфекции (ПВИ). Для лечения предраковых поражений шейки матки HSIL, CIN2/CIN3 применяют классические эксцизионные методы лечения: конизацию, эксцизию LEEP (Loop ELectrosurgicaL Excision Procedure), эксцизию LLETZ (Large loop excision of Transformation zone) и иссечение зоны трансформации иглой NETZ (Needle versus loop diathermy excision of the transformation zone). К современным эксцизионным техникам относятся контурно-петлевое иссечение зоны трансформации (C-LETZ), локальная эксцизия пораженной зоны и метод двойной эксцизии. Радиоволновой метод эксцизии, конизации является онкобезопасным, позволяет провести адекватное удаление зоны поражения с минимальным термическим повреждением окружающих тканей, что улучшает репарацию и сохраняет репродуктивную функцию женщин.

К наиболее частым осложнениям, возникшим после проведения эксцизионных методов лечения CIN, относится послеоперационное кровотечение, которое встречается до 10% случаев после ножевой конизации. Частичный или полный стеноз цервикального канала наблюдается реже - в 3-5% случаев после электрокоагуляции или конизации холодным ножом. Основным недостатком лазерной коагуляции является невозможность адекватной морфологической оценки всей пораженной зоны из-за коагуляции зоны разреза. Минимальное количество осложнений отмечается при лечении радиоволновым методом.

Рецидивы CIN2+ в течение 2 лет после лечения составляют в среднем 7% случаев при варьировании показателей от 2,5 до 18% и усугубляются в зависимости от глубины поражения.

Мониторинг пациенток после применения эксцизионных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий включает совместное проведение цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в динамике.

Ключевые слова:интраэпителиальная неоплазия шейки матки, CIN, LEEP, LLETZ, конизация, эксцизионные методы лечения, вирус папилломы человека, осложнения, наблюдение после лечения

Финансирование. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Башанкаева Ю.Н., Набиева В.Н.: обзор публикаций, анализ полученных данных, написание текста статьи.

Для цитирования: Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Башанкаева Ю.Н., Набиева В.Н. Эксцизионные методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 4. С. 37-47. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2020-14005

Ежегодно в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), диагностируется около 2,53 млн случаев папилломавирусной инфекции (ПВИ) [1]. Согласно результатам исследований последних лет, большинство женщин (80%) на протяжении жизни заражаются вирусом папилломы человека (ВПЧ) в течение 2 лет после начала половой жизни. В Российской Федерации (РФ) ВПЧ выявляется у 15-34% женщин в общей популяции, а также у 45% пациенток, обследованных на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Пик инфицирования ВПЧ выявляется у подростков и молодых женщин, которые являются наиболее сексуальной активной частью населения [2-5]. ВПЧ высокой степени онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 46, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 и др.) обнаруживают в 50-80% образцов цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки умеренной и тяжелой степени (CIN2/CIN3) и в 99,7% - при плоскоклеточном раке шейки матки (РШМ) [6]. В связи с ростом заболеваемости и высоким онкогенным потенциалом ВПЧ крайне актуальной проблемой является лечение заболеваний, вызванных данным возбудителем. Согласно рекомендациям Европейских стандартов лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии [7], для лечения предраковых поражений шейки матки HSIL, CIN2/CIN3 применяют эксцизионные методы лечения [8].

К эксцизионным методам лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки относятся: конизация, эксцизия LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure), эксцизия LLETZ (Large loop excision of Transformation zone) и иссечение зоны трансформации иглой NETZ (Needle versus loop diathermy excision of the transformation zone). Выбор метода лечения CIN зависит от типа зоны трансформации (ЗТ), размера и локализации поражения. При этом вся ЗТ шейки матки должна быть подвержена иссечению (широкая или локальная эксцизия ЗТ, конизация холодным ножом) [8, 9]. При выполнении эксцизии обязательно учитываются внутренняя граница ЗТ (новый стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев) и глубина иссечения, особенно при лечении ЗТ 3-го типа или при терапии железистого поражения новейшими технологиями, предусматривающими использование петли с большим диаметром либо прямой проволоки или иглы. Для проведения процедуры используются петля, конус или игла соответственно (рис. 1). При проведении манипуляции необходимо иметь возможность менять рабочий электрод (петлю) или использовать прямую проволоку либо иглу в соответствии с типом ЗТ. Иссечение патологического участка проводится под контролем кольпоскопа и включает полную визуализации всей ЗТ; всей петли во время ее ввода/вывода, а также прилегающей стенки влагалища [10].

Рис. 1. Виды электродов [10]

Ножевая конизация

Конизация холодным ножом в течение многих лет оставалась стандартным методом органосохраняющего лечения CIN. Такой способ лечения использовался вплоть до широкого внедрения кольпоскопии в 1924 г. и проводился "слепым" методом, в результате чего шейка матки травматизировалась [11].

Конизация шейки матки проводится в условиях стационара под общей анестезией. После введения зеркал во влагалище пулевыми щипцами по периферии от пораженной зоны захватывают шейку матки и подтягивают к половой щели [11]. В технике ножевой конизации шейки матки должны быть соблюдены определенные правила. Во-первых, вертикальный разрез скальпелем необходимо проводить под углом к верхней части эндоцервикса по направлению от задней части и продолжать кпереди. Во-вторых, важным критерием является соблюдение глубины разреза от 15 до 20 мм. Все это позволит обеспечить удаление конического блока шейки матки и достаточного по размерам части эндоцервикса. Конизат шейки матки направляется на гистологическое исследование.

В последнее время ножевая конизация стала все реже использоваться из-за высокого риска рубцевания и деформации, что делает невозможным последующее наблюдение при возникновении рецидивов CIN, а также из-за появления более современных методов лечения. Однако данная методика до сих пор применяется для лечения CIN3, AIS и микроинвазивной карциномы, а также в случаях, когда необходимо удалить очень крупный фрагмент шейки матки. В этом случае для точной диагностики результатов морфологического исследования нельзя допустить даже незначительного термического повреждения поверхностных участков удаленной ткани [12].

СО2-лазерная конизация

Лечение предрака шейки матки с помощью лазерного метода было разработано в 80-х годах XX столетия - в 1979 г. Дорсе и в 1985 г. Джорданом [9, 13]. В основе метода лежит воздействие лазерного излучения на ткань шейки матки, которая преобразуется в термическую энергию. В зависимости от длительности и интенсивности лазерного воздействия в ткани последовательно при температуре 45-60 °С происходит инактивация внутритканевых ферментов и замедление метаболизма. При дальнейшем нагревании тканей до 65-80 °С развивается денатурация и коагуляция белков - клетки погибают. Далее, при 100 °С и выше, происходит вапоризация (испарение) ткани путем мгновенного вскипания внутриклеточной жидкости. Перегрев до 165-250 °С ведет к карбонизации ткани [14].

Рис. 2. Ножевая конизация [11]

Широкое применение СО2-лазера связано с тем, что его излучение активно поглощается водой, содержащейся во всех тканях. Углекислотные лазеры излучают энергию в инфракрасном диапазоне с длиной волны 10,6 мм, которая невидима для человеческого глаза. С помощью системы зеркал и линз энергия лазера фокусируется в точке диаметром 1,5-2,0 мм. В данной фокусной точке происходит воздействие лазера ткани со скоростью света в различных режимах, включая резание, вапоризацию или коагуляцию [8].

Оборудование большинства СО2-лазеров представляет собой отдельную систему, состоящую из стойки и шарнирной консоли, соединенной с микроманипулятором, прикрепленной к кольпоскопу.

Техника С02-лазерной конизации шейки матки

После определения границ патологической зоны при кольпоскопии с помощью уксусной пробы и пробы Шиллера, на фоне местной либо под общей анестезией проводят CO2-лазерную конизацию. При сокращении размера зоны воздействия до 1 мм и ниже СO2-лазер подходит для медленного резания. Уменьшение зоны воздействия позволяет повысить мощность пучка. Вмешательство можно выполнить методом "свободной руки" или с помощью микроманипулятора под контролем кольпоскопии. Для достоверности иссечения пораженной зоны вначале ее обводят по всей окружности ЗТ и патологического очага, отступив 3 мм в направлении здоровых тканей. Следует помнить о высоком риске возникновения термических повреждений ткани и стенозе цервикального канала шейки матки.

Несмотря на то что при воздействии лазерного излучения зона повреждения ткани незначительная и процесс регенерации проходит быстрее и качественнее, есть один существенный недостаток. А именно - невозможность адекватной морфологической оценки всей пораженной зоны, и тем самым упускаются признаки поверхностной инвазии [11].

Электрохирургическое лечение шейки матки

В основе метода лежит нагревание и последующее разрушение тканей под воздействием тока высокой частоты. Он проходит через тело человека и достигает максимального нагревания в точке соприкасания с наконечником аппарата. Первое электрохирургическое устройство разработано Т. Бови. Операция с использованием такого устройства была впервые проведена в 1926 г. в Бостоне, США. После новаторского изобретения Т. Бови технологии и методы лечения электрохирургическими генераторами постоянно развивались и совершенствовались. Расцвет петлевой электроэксцизии шейки матки приходится на 1980-е годы, когда Рене Картье использовал петли небольшого размера для взятия биопсии шейки матки.

Под контролем кольпоскопа после определения ЗТ и проведения сосудистых проб зону поражения иссекают под местной анестезией петлей, используя низковольтовую диатермию. Для анестезии достаточно с помощью инсулинового шприца введение от 4 до 10 мл местного анестетика с добавлением адреналина или вазопрессина (для уменьшения кровоточивости) на глубину 5 мм в точки шейки матки на 12, 3, 6, 9 ч условного циферблата. Иссечение проводится в режиме 25-50 Вт (чем больше петля, тем больше мощность). Для удаления пораженной зоны единым блоком подбирается петля по размеру. После конизации зону иссечения коагулируют с помощью шарикового электрода. Для усиления гемостаза используют пасту, содержащую сульфат железа [11, 15].

По результатам многих исследований доказана высокая эффективность метода - 95-96%, а частота рецидивирования низкая - 5% через год и 0,5% через 2 года.

Радиоволновой метод

Радиоволновая хирургия - это бесконтактный атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей, схожий с электрокоагуляцией, но принципиально отличающийся воздействием без разрушения ткани. Первый радиоволновой хирургический генератор с рабочей частотой 3,8-4,0 МГц был разработан и запатентован в 1973 г. американским врачом И. Эллманом. Через несколько десятков лет появились другие аппараты, работающие на частотах 2,64 и 2,2 МГц. Следует отметить, что приборы, работающие на более низких частотах, по-разному воздействуют на подлежащие ткани. Приборы состоят из генератора, пассивного электрода и набора активных электродов с различными наконечниками [10]. По форме активный электрод может быть в виде ножа, шарика, иглы или петли различной формы. Различают 4 основных режима работы: разрез, разрез с коагуляцией, монополярная коагуляция, фульгурация.

Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению высокочастотных радиоволн. Радиосигнал, передаваемый активным электродом, вызывает дегидратацию клеток, при этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. Главное отличие от электрокоагуляции в том, что воздействие на ткани не сопровождается механическим разрушением и соответственно некрозом окружающих тканей. По этой причине радиохирургический метод применяется для лечения нерожавших женщин, так как заживление происходит без образования рубца [8].

Многочисленные исследования показали, что наиболее оптимальная частота для применения в хирургии 3,84,0 МГц [16]. Так, В.А. Ступин и соавт. в 2010 г. провели сравнительное двойное слепое экспериментальное исследование с целью гистологической оценки состояния операционных ран и процессов их заживления при использовании обычного металлического скальпеля и 3 современных радиоволновых приборов: Сургитрон ЕМС (рабочая частота 3,8-4,0 Мгц), Radiosurge 2200 m (рабочая частота 2,2 МГц) и Фотек Е80 (рабочая частота 2,64 МГц). Исследование проводилось на крысах породы Vistar. Результаты показали, что наилучшим образом, опережая другие методы, заживали разрезы, нанесенные с помощью аппарата Сургитрон. Это связано с меньшей глубиной повреждения тканей и менее выраженной сосудистой реакцией в краях дефекта [17].

Также в работе В.Д. Труфанова (2015) проводилось изучение репарации тканей при воздействии на них радиочастотных скальпелей с рабочей частотой в 3 вариантах: высокочастотный, широкополосный и низкочастотный. Было подтверждено преимущество высокочастотного радионожа в виде отсутствия кровяного сгустка в ране после разреза и наличия минимального некроза операционной раны и прилежащих тканей, а также наличие ранней (начиная с 3-х суток) репарации и эпителизации тканей [18].

Радиоволновая петлевая эксцизия шейки матки

В США данная процедура носит название LEEP, в европейских странах эта манипуляция называется LLETZ (рис. 3).

Рис. 3. Радиоволновая петлевая эксцизия шейки матки [10]

Большая петлевая эксцизия ЗТ (LLETZ) является очень эффективным методом для лечения CIN любой степени тяжести (независимо от размера или местоположения поражения), была впервые продемонстрирована W. Prendiville и соавт. в 1986 г. [19]. Петлевой электрод из тонкой вольфрамовой или стальной проволоки, питаемой электрохирургическим блоком, проводится через ЗТ для удаления конусообразного образца из шейки матки. Большинство пациентов могут проходить амбулаторное лечение под местной анестезией, а удаленные ткани направляются на гистопатологическую оценку. Это существенно отличает его от лазеро- и криодеструкции, при которых нет материала для исследования, и от электрокоагуляции, при которой происходит обугливание тканей. Длина удаленного шейного конуса зависит от типа ЗТ (рис. 4).

Рис. 4. Изменение размера эксцизионной биопсии в зависимости от типа зоны трансформации (ЗТ) [11]

Для ЗТ 1-го типа (когда ЗТ полностью видна на экзоцервиксе) достаточно конуса длиной 7 мм, при ЗТ 2-го типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм, при ЗТ 3-го типа (когда ЗТ расположена полностью в эндоцервиксе) может потребоваться конус длиной 15-20 мм. Выскабливание цервикального канала проводится в случае наличия CIN в биоптате эндоцервикса и после полипэктомии цервикального канала [8].

Вероятность неблагоприятных последствий во время беременности увеличивается с длиной иссеченного конуса [20]. LLETZ имеет показатель излеченности, превышающий 90% для лечения поражений CIN 2/CIN 3 [21].

Современные эксцизионные техники

Игольчатое иссечение зоны трансформации (NETZ) - это модификация метода петлевой диатермии. Однако вместо петли в качестве активного электрода используется игла с прямым наконечником из вольфрама (рис. 5). По сравнению с конизацией СО2-лазером или холодным ножом риск осложнений при игольчатом иссечении зоны трансформации намного ниже, а гемостаз осуществляется эффективнее [8, 22, 23].

Рис. 5. Игольчатое иссечение зоны трансформации [23]

Е. Panoskaltsis и соавт. в своем исследовании показали более высокую частоту "негативного" края в зоне резекции по сравнению с петлевой эксцизией ЗТ [22]. При анализе полученных данных было выявлено, что после LLETZ четкие гистологические края были у 82% женщин, в то время как после NETZ - у 94% пациенток. Также было показано отсутствие CIN в образцах после лечения у 15% пациенток. В группе NETZ больше женщин имели четкие гистологические границы (84,8 против 75%, р=0,03). При этом игольчатое иссечение занимало больше времени (среднее время лечения 210 с против 90 с, р<0,0001) и была более "сложной" процедурой (9,5 против 3,0%, относительный риск = 3,17%, 95% доверительный интервал 1,33-7,58). Различия в периоперационных и послеоперационных осложнениях между двумя группами отсутствовали. Таким образом, при NETZ с большей вероятностью удаляется патологический участок за 1 раз и имеет негативный край резекции по сравнению с LLETZ [22].

Контурно-петлевое иссечение зоны трансформации (C-LETZ)

В течение многих лет C-LETZ существует как безопасный и эффективный метод лечения предраковых поражений шейки матки. В 2006 г. М. Mints и соавт. впервые сообщили о клинической ценности этого лечения. Это первое исследование, основанное на морфологическом исследовании, показало, что уровень полного удаления пораженной зоны составил 86%. Гистологическое качество образца, полученного с помощью C-LETZ, было превосходным, поскольку края резекции и гистологические диагнозы были достоверными в 98% случаев, и только в 2% случаев диагноз был не уточнен из-за неопределенных краев резекции, вызванных тепловым артефактом. Кроме того, в первые 6 мес уровень излечения составил 90% [24].

Первое сравнительное исследование C-LETZ было выполнено в 2009 г. в исследовании М. Janthanaphan и соавт. и разработано для сравнения осложнений и эффективности C-LETZ с конизацией холодным ножом при лечении поражения высокой степени тяжести (HSIL). Эффективность и размер удаленной зоны существенно не различались между 2 группами, в то время как время операции, кровопотеря и послеоперационная инфекция были значительно меньше в случаях C-LETZ [25].

Впоследствии было проведено еще одно ретроспективное исследование сравнения LLETZ и C-LETZ, касающееся возможности возникновения термического артефакта. Так, было показано, что термические артефакты как по степени выраженности, так и по протяженности существенно не отличаются в образцах LLETZ и C-LETZ [26].

В 2012 г. были опубликованы результаты рандомизированного контролируемоего исследования, сравнивающее C-LETZ с обычным LLETZ. Результаты показали, что при C-LETZ выявлена более высокая частота получения единого патологического образца и получено больше патологической ткани шейки матки, чем LLETZ. Частота неполного удаления и осложнений была одинаковой в обеих группах [27]. Исследование Sathone Boonlikit также впервые продемонстрировало, что C-LETZ эффективнее в лечении CIN, чем LLETZ. Несмотря на то что число сложных случаев было выше в группе LLETZ, показатель высокой эффективности (97,7%) был значительно лучшим в С-LETZ.

Уровень эффективности LLETZ в настоящем исследовании немного ниже, чем в предыдущем исследовании, где он варьировал в пределах 91-98% [28], но, по результатам исследования из того же института, показатель эффективности LLETZ составил 86,8% [29]. Такой результат C-LETZ согласуется с предыдущим исследованием [24]. Причина улучшения результатов в группе C-LETZ может быть связана с рядом факторов. Предыдущие исследования выявили важную закономерность: при C-LETZ удаляется больше ткани шейки матки по сравнению с LLETZ [26, 27]. Размер образца при конизации холодным ножом и C-LETZ были похожи [25], а в рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о более весомом образце от C-LETZ по сравнению с таковым у LLETZ [27]. По мнению авторов, одно из возможных объяснений может быть связано с тем, что врачи выбрали слишком большой размер электрода C-LETZ и неправильно провели лечение в терапевтических целях. Вероятно, это было связано, по крайней мере частично, с относительным отсутствием опыта использования этой альтернативной техники.

Локальная эксцизия пораженной зоны

Немецкие ученые во главе с Т.М. Колбен и соавт. провели проспективное рандомизированное многоцентровое исследование на 1000 пациентках. Целью исследования было доказать эффективность изолированного иссечения (резекция только диспластического поражения) по сравнению с классическим удалением зоны трансформации большой петлей (LLETZ).

Результаты исследования показали, что у пациенток с CIN в группе, где применялось изолированное иссечение, частота регистрации негативных краев резекции составляет 80%, в то время как в группе пациенток, которым проводился LLETZ, - 78%. Изолированное иссечение привело к существенно более меньшему размеру конуса (LLETZ: 1,97 мл по сравнению с изолированным иссечением 1,02 мл; p<0,001), но с более высоким числом вовлеченной зоны резекции (LLETZ: 8% по сравнению с изолированным иссечением -20%). Несмотря на то что послеоперационные цитологические результаты немного отличались, гистологические результаты были одинаковыми в обеих группах. Таким образом, можно предположить, что изолированное удаление патологического участка может быть многообещающим вариантом для уменьшения хирургического объема конизации при сохранении онкологической безопасности [30]. С другой стороны, изолированное удаление не позволяет полностью проанализировать состояние переходной зоны в цервикальном канале (рис. 6).

Рис. 6. LLETZ с использованием расстояния 4 мм вокруг зоны трансформации (А); ограниченная эксцизия с использованием расстояния 2 мм вокруг поражения (Б) [30]

Метод двойной эксиизии и конизации

Метод многоэтапной радиохирургической лечебно-диагностической манипуляции на шейке матки был разработан группой ученых под руководством Л.С. Мктрчян. Методика осуществляется в несколько этапов (рис. 7). Первоначально осуществляется эксцизия экзоцервикса с использованием петли LLETZ: удаляется весь объем патологически измененной части экзоцервикса в пределах здоровых тканей в едином блоке. Затем производится иссечение эндоцервикса с использованием конизатора: удаляется измененная и здоровая ткань эндоцервикса в едином блоке с сохранением архитектоники шейки матки. Уменьшенный объем шейки матки во время 1-го этапа позволяет провести более точную и глубокую конизацию. На последнем этапе проводится кюретаж оставшейся части цервикального канала в области внутреннего зева. Трехэтапность процедуры позволяет получить биоматериал из 3 зон для последующей точной оценки эффективности выполненной процедуры. По результатам гистологического исследования операционного материала (при отсутствии патологии в краях резекции) определяют дальнейшую тактику ведения пациентки [31].

Рис. 7. Метод двойной эксцизии (А); метод конизации (Б) [10, 31]

Осложнения лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии

К наиболее частым осложнениям, возникшим в ранний период после проведения эксцизионных методов лечения CIN, относится послеоперационное кровотечение. При лазерной конизации частота встречаемости данного осложнения составляет 1-2%, при электрохирургическом и радиоволновом конизации - около 5%, после ножевой конизации - до 10%. Кроме того, у некоторых пациенток развивается частичный или полный стеноз цервикального канала либо окклюзия наружного зева. При этом наибольшая частота встречаемости наблюдается после ножевой конизации и составляет 3-5%, реже всего после петлевой эксцизии шейки матки - до 1,5%.

В случае удаления большого участка ткани шейки матки (≥25% части органа) возрастает частота осложнений, связанных с репродуктивной функцией [32, 33].

Риск недоношенности в целом выше при эксцизионной терапии шейки матки по сравнению с отсутствием лечения - 11,2 против 5,5%, при деструкции (абляции) шейки матки по сравнению с отсутствием лечения - 7,7 против 4,6%, а также риск повышается при выполнении более радикальных методов. Повторное лечение увеличивало риск невынашивания беременности: 13,2 против 4,1% при отсутствии лечения [34].

Женщины с CIN имели более высокий риск невынашивания беременности, чем в общей популяции (5,9 против 5,6%); преждевременный разрыв околоплодных оболочек (6,1 против 3,4%); низкую массу тела новорожденного (7,9 против 3,7%); проведение интенсивной терапии новорожденных (12,6 против 8,9%), и перинатальную смертность (0,9 против 0,7%) [35].

При проведении лечебно-диагностических манипуляций во время беременности осложнениями могут быть преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды [35]. M. Kyrgiou и соавт. провели метаанализ 27 исследований, в котором оценили риски акушерских патологий после эксцизионных методов лечения CIN. Было показано, что негативными последствиями в большей или меньшей степени обладают все методики без исключения. Повышается риск преждевременных родов, преждевременного разрыва околоплодных оболочек, родоразрешения путем кесарева сечения и рождения маловесного ребенка. Конизация холодным ножом связана с повышенным рискомпреждевременных родов, низкой массы новорожденного и частоты кесарева сечения. Аналогично риск преждевременных родов, низкой массы при рождении и преждевременного разрыва околоплодных оболочек значительно увеличился после LLETZ. Анализ результатов лечения после лазерной конизации указал на незначительно имеющийся риск в отношении преждевременных родов [36]. Согласно данным исследований, поздние преждевременные роды (<37 нед) встречаются в 10,7% случаев против 5,4%, ранние преждевременные роды (от <32 до 34 нед) в 3,5% случаев против 1,4%, и очень ранние преждевременные роды (от <28 до 30 нед) в 1,0% случаев против 0,3% по сравнению с женщинами, которые не получали никакого лечения [34].

Исследование Арбин и соавт. показало, что конизация холодным ножом статистически достоверно повышает риск перинатальной смертности, преждевременных родов на ранних и крайне ранних сроках и рождение ребенка с низкой массой тела (ОР 2,87; 2,78; 5,33 и 2,86 соответственно) [34]. Кроме того, риск преждевременных родов усугублялся с увеличением глубины конуса (от <10 мм до 12 мм по сравнению с отсутствием лечения: 7,1 против 3,4%; >10 мм на 12 мм по сравнению с отсутствием лечения: 9,8 против 3,4%; >15 мм до 17 мм по сравнению с отсутствием лечения: 10,1 против 3,4%; >20 мм по сравнению с отсутствием лечения: 10,2 против 3,4% [34].

К неудачам оперативного лечения также относят случаи повторного появления CIN после определенного периода отсутствия и полноценного удаления очагов поражения (рецидив заболевания), а также случаи обнаружения остатка патологического участка (резидуальная ткань). Бесспорно, не всегда удается провести четкую дифференциацию этих состояний после проведенного лечения. По данным Л. Веленцис и соавт., рецидивы CIN2+ в течение 2 лет после лечения составляют в среднем 7% случаев при варьировании показателей от 2,5 до 18% [37].

Наблюдение после лечения

После лечения CIN необходимо учитывать гистопатологическое заключение, поскольку это помогает в выборе дальнейшей тактики лечения или динамического наблюдения. При обнаружении инвазивного рака шейки матки пациентка направляется на консультацию к онкогинекологу и для постановки на учет в онкодиспансере. Положительный эндоцервикальный край резекции по гистологическому результату конизата после LLETZ или ножевой конизации требует проведения повторного эксцизионного лечения. Пациенткам с положительным экзоцервикальным краем не нужно повторять процедуру эксцизии, но необходим более тщательный мониторинг динамики развития процесса в дальнейшем [8].

Все пациенты с CIN после проведения эксцизионных методов лечения должны регулярно проходить наблюдение. Объединенный анализ проспективных данных последующего наблюдения более чем 2000 пациенток, прошедших эксцизионное лечение по поводу поражений высокой степени тяжести, показал, что риск инвазивного заболевания шейки матки в 5 раз выше, чем у среднестатистических женщин [38]. По рекомендации ВОЗ первое наблюдение должно быть проведено через 1 год после эксцизии, а регулярный скрининг может проводиться с интервалом в 3-5 лет, когда нет признаков заболевания при предыдущих обследованиях [39]. Женщинам с гистологически подтвержденным CIN3 или AIS рекомендуется проводить ежегодные наблюдения в течение 3 лет подряд перед возобновлением обычных интервалов проверки.

Методы последующего наблюдения могут включать любые скрининговые тесты или кольпоскопию в зависимости от имеющихся возможностей. Тест ВПЧ ВКР обычно используется в качестве "теста на излечение" и для выявления женщин с рецидивами. Чувствительность теста на ВПЧ (92%) для выявления CIN2+ при последующем наблюдении значительно превосходит чувствительность цитологического исследования (76%) [40].

Абсолютный риск остаточного CIN2+ составил 74,4% при положительном результате ВПЧ-теста по сравнению с 0,8% с отрицательным результатом ВПЧ-теста. По этим причинам тест на ВПЧ является тестом выбора для последующего лечения, а отрицательный тест на ВПЧ считается доказательством излечения.

В одной из последних работ - проспективном исследовании шведских ученых под руководством Р. Аарни, была показана роль персистирующей ВПЧ-инфекции в развитии CIN2+, даже при отсутствии патологических изменений в цитологическом мазке и кольпоскопии [41]. Эти 2 исследования имеют более низкую чувствительность, чем тестирование на ВПЧ, в диагностике высокодифференцированной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN2+). Несмотря на нормальные результаты цитологического исследования и кольпоскопии, женщины с персистирующей ВПЧ-инфекцией имели повышенный риск развития CIN2+.

В течение 3 лет в исследование набрали 91 женщину старше 40 лет с персистирующей ВПЧ-инфекцией без каких-либо отклонений в результатах цитологического исследования. Из них 40 женщин прошли гинекологическое обследование, включающее тест на ВПЧ, мазок по Папаниколау, кольпоскопию с биопсией и диагностическую петлевую электрохирургическую процедуру иссечения (LEEP). Образцы биопсии и LEEP подвергались гистологическому исследованию. CIN2+ был верифицирован гистологическим исследованием образца LEEP у 6 из 40 (15%) женщин. Все цитологические образцы были нормальными, и ни одна из биопсий не подтвердила CIN2+. Только у 19 из 40 женщин все еще отмечалась персистирующая ВПЧ-инфекция во время последнего визита к врачу. У 21 из 40 женщин, в отношении которых наблюдалась элиминация ВПЧ во время проведения исследования, не было выявлено CIN2+ в гистологии образца LEEP. В заключение были сделаны такие выводы: персистирующая ВПЧ-инфекция нуждается в мониторинге, несмотря на цитологические результаты без патологии, так как у 6 из 40 (15%) женщин старше 40 лет при проведении LEEP был выявлен недиагностированный CIN2+ [41].

Заключение

Консультирование женщин относительно риска РШМ и ожидаемого эффекта от эксцизионных методов лечения CIN2+ может помочь сделать оптимальный осознанный выбор той или иной методики терапии, направленной на излечение и избежание возникновения рецидивов в будущем.

Преимущества высокочастотной радиоволновой хирургии не вызывает сомнения. Степень термического повреждения при использовании высокочастотной радиоволновой хирургии 3,8-4,0 МГц в 3 раза меньше по сравнению с традиционным электрохирургическим воздействием и в 2-3 раза меньше по сравнению с большинством лазеров. Залог успеха применения методики радиоволновой эксцизии заключается в адекватном удалении зоны повреждения с применением щадящих методик. Кроме того, нет негативного влияния на репродуктивную функцию женщин - нет рубцово-деформационных изменений шейки матки и не повышается количество операций кесарева сечения.

Для предотвращения осложнений и рецидивов в различных странах представлены разные схемы ведения пациентов. Рекомендации отличаются по контрольным диагностическим тестам (цитология, тестирование на ВПЧ, совместное тестирование, оценка краев резекции, кольпоскопия) и используемым технологиям (обычная или жидкостная цитология, ПЦР или метод гибридного захвата для обнаружения ДНК ВПЧ), а также по срокам и частоте тестирования (в один или несколько временных периодов, например, через 3-6, 12, 24 мес и более). Вместе с тем совместное тестирование в 2 разных временных точках в настоящее время является наиболее распространенной стратегией установления "теста на излечение" в рамках организованных программ скрининга [42].

Литература

1. Prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings // J. Infect. Dis. 2010. Vol. 202, N 12. P. 17891799.

2. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки : руководство для врачей. 3-е изд. Москва : МЕДпресс-информ, 2012.

3. Munoz N., Bosch F., Sanjos S. et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348, N 6. P. 518-527.

4. Tang Y., Zheng L., Yang S. et al. Epidemiology and genotype distribution of human papillomavirus (HPV) in Southwest China: a crosssectional five years study in non-vaccinated women // Virol. J. 2017. Vol. 14. P. 84.

5. Smith J.S., Lindsay L., Hoots B. et al. Human papillomavirus type distribution in mvas^ cancer and high-grade cervical lesions: a metaanalysis update // Int. J. Cancer. 2007. Vol. 121. P. 621-632.

6. Spitzer M. Screening and management of women and girls with human papillomavirus infection // Gynecol. Oncol. 2007. Vol. 107, N 2. Suppl. 1. P. 14-19. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2007.07.069

7. European Standards for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN), 2007.

8. Облигатные формы предрака и инвазивный рак шейки матки : руководство для врачей / под общ. ред. В.И. Краснопольского. Москва 2017.

9. Basu P., Taghavi K., Hu S.-Y., Mogri S., Joshi S. Management of cervical premalignant lesions // Curr. Probl. Cancer. 2018. Vol. 42, N 2. P. 129-136. DOI: https://doi.org/10.1016/j.currproblcancer.2018.01.010

10. Дамиров М.М. Радиоволновая технология в лечении патологии шейки матки : пособие для врачей. Москва, 2010. 70 с.

11. Сингер А., Хан А. Предраковые заболевания шейки матки, влагалища, вульвы. Диагностика и лечение / под ред. С.И. Роговской. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 312 с.

12. Жирарди Ф., Райх О., Тамуссино К., Пикель Х. Кольпоскопия и патология шейки матки / под ред. В.Н. Прилепской. Москва : МЕД-пресс-информ, 2018. 224 с.

13. Sadek A.L. Needle excision of the transformation zone: A new method for treatment of cervical intraepithelial neoplasia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, N 4. P. 866-871. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9378(00)70337-1

14. Карабут М.М., Гладкова Н.Д., Фельдштейн Ф.И., Киселева Е.Б., Фомина Ю.В., Мураев А.А. Применение фракционного лазерного фототермолиза в клинической практике // Современные технологии в медицине. 2010. № 4. С. 115-121.

15. Клиническая онкогинекология / под ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крис-мана. Москва, 2011.

16. Лейзерманн М.Г., Старосветский А.Б. Радиоволновая хирургия в оториноларингологии. М., 2003.

17. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Хомякова Е.Н., Поливода М.Д., Коган Е.А. Сравнительный анализ процессов заживления хирургических ран при использовании различных видов радиочастотных режущих устройств и металлического скальпеля // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2010. № 6. С. 24-30.

18. Труфанов В.Д., Иванов С.Ю., Коган Е.А., Файзуллина Н.М. Радиочастотные скальпели в челюстно-лицевой и пластической хирургии: экспериментальное, иммуногистохимическое исследование // Институт стоматологии. 2015. № 2 (67). С. 90-93.

19. Prendiville W., Davies R., Berry P.J. A low voltage diathermy loop for taking cervical biopsies: a qualitative comparison with punch biopsy forceps // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1986. Vol. 93, N 7. P. 773-776.

20. Kyrgiou M., Mitra A., Arbyn M. et al. Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis // Br. Med. J. 2014. Vol. 349. Article ID g6192.

21. Santesso N., Mustafa R.A., Wiercioch W. et al. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2016. Vol. 132, N 3. P. 266-271.

22. Panoskaltsis T., Ind T.E.J., Perryman K., Dina R., Abrahams Y., Soutter W.P. Needle versus loop diathermy excision of the transformation zone for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial // BJOG. 2004. Vol. 111, N 7. P. 748-753. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00159.x

23. Bacon J.L. Carbon Dioxide Laser Surgery in Gynecology. Medscape, Sep 20, 2018.

24. Mints M., Gaberi V., Anderson S Miniconization procedure with C-LETZ conization electrode for treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a Swedish study // Acta Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 85. P. 218-223.

25. Janthanaphan M., Wootipoom V., Tangsinmunkong K., Liabsuetr-akul T. Comparison of success rate and complications of contour-loop excision of the transformation zone (CLETZ) with cold knife conization (CKC) in high grade lesion (HGL) from colposcopic impression // J. Med. Assoc. Thai. 2009. Vol. 92. P. 1573-1579.

26. Boonlikit S., Yanaranop M. Thermal artifact after three techniques of loop excision of the transformation zone: a comparative study // Gynecol. Obstet. Invest. 2012. Vol. 73. P. 230-235.

27. Boonlikit S., Thitisagulwong S. C-LETZ versus large loop excision of the transformation zone for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial // Arch. Gynecol. Obstet. 2012. Vol. 286. P. 1173-1179.

28. Martin-Hirsch P.P., Paraskevaidis E., Bryant A., Dickinson H.O. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 12. CD001318. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001318.pub3

29. Boonlikit S., Junghuttakarnsatit P., Asavapiriyanont S. Treatment failure following large loop excision of the transformation zone for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia at Rajavithi Hospital // J. Med. Assoc. Thai. 2008. Vol. 91. P. 31-36.

30. Kolben T.M., Etzel L.T., Bergauer F., Hagemann I., Hillemanns P., Repper M. et al. A randomized trial comparing limited-excision conisation to Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) in cervical dysplasia patients // J. Gynecol. Oncol. 2019. Vol. 30, N 3. DOI: https://doi.org/10.3802/jgo.2019.30.e42

31. Мкртчян Л.С., Крикунова Л.И. Способ лечебно-диагностического радиохирургического воздействия на шейке матки при подозрении на ее злокачественное поражение и выбор тактики лечения. Москва, 2017. URL: https://findpatent.ru/patent/263/2631411.html

32. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Ману-хин И.Б. Гинекология : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1008 с.

33. Martin-Hirsch P.P., Paraskevaidis E., Bryant A., Dickinson H.O. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 12. CD001318. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.cd001318.pub3

34. Arbyn M., Kyrgiou M., Simoens C., Raifu A.O., Koliopoulos G., Martin-Hirsch P. et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis // BMJ. 2008. Vol. 337. Article ID a1284. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.a1284

35. Kyrgiou M., Athanasiou A., Kalliala I.E.J., Paraskevaidi M., Mitra A., Martin-Hirsch P.P. et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 11. CD012847. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.cd012847

36. Kyrgiou M., Koliopoulos G., Martin-Hirsch P., Arbyn M., Prendiville W., Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis // Lancet. 2006. Vol. 367, N 9509. P. 489-498. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(06)68181-6

37. Velentzis L.S., Brotherton J.M.L., Canfell K. Recurrent disease after treatment for cervical pre-cancer: determining whether prophylactic HPV vaccination could play a role in prevention of secondary lesions // Climacteric. 2019. Vol. 22, N 6. P. 596-602. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2019.1600500

38. Soutter P. Radical surgery or radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer // Lancet. 1997. Vol. 350, N 9077. P. 532.

39. World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice. 2nd ed. Geneva : World Health Organization, 2014.

40. Onuki M., Matsumoto K., Sakurai M. et al. Posttreatment human papillomavirus testing for residual or recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia: a pooled analysis // J. Gynecol. Oncol. 2016. Vol. 27, N 1. P. e3.

41. Aarnio R., Wikstrom I., Gustavsson I., Gyllensten U., Olovsson M. Diagnostic excision of the cervix in women over 40 years with human papilloma virus persistency and normal cytology // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. X. 2019. Vol. 3. Article ID 100042. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eurox.2019.100042

42. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Набиева В.Н. Рецидивы цервикальных интраэпителиальных неоплазий после применения эксцизионных методов лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19, № 2. С. 68-77. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-2-68-77