Нормальная беременность (клинические рекомендации). Часть 1

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Z32.1, Z33, Z34.0, Z34.8, Z35.0-Z35.9, Z36.0, Z36.3

Возрастная группа: взрослые/дети

Год утверждения: 2019

Разработчик: ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ)

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВДМ - высота дна матки

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГСД - гестационный сахарный диабет

ИМТ - индекс массы тела

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

ЗРП - задержка роста плода

КТГ - кардиотокография

КТР - копчико-теменной размер

НИПС - неинвазивный пренатальный скрининг

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОЖ - окружность живота

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР - преждевременные роды

ПЭ - преэклампсия

ТВП - толщина воротникового пространства

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ - хорионический гонадотропин

ЦМВ - цитомегаловирус

ЧСС - частота сердечных сокращений

HCV - вирус гепатита С

РАРР-А - плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Нормальная беременность - одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-416 нед, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений1.

1 Акушерство: национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Нормальная беременность может наступить самопроизвольно или после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным Росстата в 2017 г., в России насчитывалось 1 580 100 беременных женщин, в том числе родившими в срок -1 450 400 женщин ("4,5% от числа женщин репродуктивного возраста 15-49 лет)2.

2 http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare

Точная доля женщин с нормальным течением беременности не известна. По данным формы федерального статистического наблюдения №32 суммарная заболеваемость беременных женщин в 2017 г. составила 148% (от 2% - заболеваемость резусиммунизацией до 34% - заболеваемость анемией беременных).

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Z32.1 - Беременность подтвержденная

Z33 - Состояние, свойственное беременности

Z34.0 - Наблюдение за течением нормальной первой беременности

Z34.8 - Наблюдение за течением другой нормальной беременности

Z35.0 - Наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе

Z35.1 - Наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе

Z35.2 - Наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем

Z35.3 - Наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе

Z35.4 - Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины

Z35.5 - Наблюдение за старой первородящей

Z35.6 - Наблюдение за очень юной первородящей

Z35.7 - Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокой степени риска вследствие социальных проблем

Z35.8 - Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной другой высокой степени риска

Z35.9 - Наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокой степени риска неуточненного характера

Z36.0 - Антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий

Z36.3 - Антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления аномалий развития

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация отсутствует.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

См. раздел 2.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики3

3 Рекомендации относятся ко всем пациенткам с нормальной беременностью, если не указано иное.

Критерии установления диагноза:

Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плода.

2.1. Жалобы и анамнез

Сбор анамнеза должен включать следующие данные пациентки:

■ возраст;

■ наличие профессиональных вредностей;

■ наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотические препараты);

■ семейный анамнез [указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний, как сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения (ТЭО)];

■ гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения;

■ характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, болезненность);

■ акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности - самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ);

■ перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза;

■ перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО и др.).

С целью индивидуальной стратификации риска и выбора метода профилактики в данной беременности, родах и в послеродовом периоде может быть использована шкала оценки риска ТЭО (приложение Г1)4:

■ наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови в анамнезе;

■ аллергические реакции;

■ принимаемые лекарственные препараты;

■ возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

4 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации Минздрава России. Москва, 2014.

Жалобы, характерные для нормальной беременности

Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% - осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3 раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки5. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 нед беременности и не ухудшают ее исход [1, 2].

5 Акушерство: национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в I триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в III триместре беременности [3-5]. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления и одновременного повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод6.

6 Акушерство: национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018

Запоры - наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений [6]. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3 раз в неделю. Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации7. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

7 Акушерство: национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018

Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности [7]. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин8. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

8 Акушерство: национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018

Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности [8-10]. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3% и возникает, как правило, на поздних сроках беременности [11].

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев [12, 13] в результате сдавления срединного нерва в запястном канале и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

2.2. Физикальное обследование

■ Рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода при 1-м визите беременной пациентки [14-16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. УЗИ является более точным методом определения срока беременности и родов [14-16]. При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 нед) к первому дню последней менструации (при 28-дневном менструальном цикле). При иной длительности менструального цикла необходимо вносить поправки в расчет срока родов с сторону увеличения срока при более длинном цикле и в сторону уменьшения срока при более коротком цикле. При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса "плюс" 266 дней (38 нед) "минус" число дней, равное сроку культивирования эмбриона).

■ Рекомендовано использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плода для определения срока беременности и родов по данным УЗИ в I триместре беременности. Рекомендовано использовать показатель окружности головки плода для определения срока беременности и родов по данным УЗИ на более поздних сроках беременности (при КТР >84 мм) [17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. При отсутствии УЗИ в I триместре беременности и отсутствии информации о дате последней менструации, срок беременности и родов может быть установлен по данным других УЗИ. При расхождении срока по дате последней менструации и УЗИ в 11-14 нед более чем на 5 дней, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ.

■ Рекомендовано измерить массу тела, рост и рассчитать индекс массы тела (ИМТ: масса тела в кг/рост в м2) при 1-м визите, проводить контроль динамики прибавки массы тела при всех последующих визитах беременной пациентки [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Основное влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает прибавка массы тела во время беременности, а не ИМТ до беременности [19]. Рекомендуемая еженедельная прибавка массы тела в I триместре составляет не более 0,5-2 кг/неделю [20]. Прибавка масса тела происходит в том числе в связи с накоплением жидкости (отеками), характерными для периода гестации (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка массы тела в зависимости от индекса массы тела (ИМТ)9

9 Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017.

■ Рекомендовано измерить артериальное давление (АД) и пульс при каждом визите беременной пациентки [20-22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Регулярное измерение АД проводится с целью ранней диагностики гипертензивных осложнений беременности.

■ Беременной пациентке группы высокого риска преэклампсии (ПЭ) рекомендовано назначить ежедневный мониторинг АД на протяжении всей беременности [23-25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. К группе высокого риска развития ПЭ относятся пациентки с указанием на раннюю и/или тяжелую ПЭ в анамнезе.

■ Рекомендовано провести пальпацию молочных желез при 1-м визите беременной пациентки. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Пальпация молочных желез проводится с целью скрининга рака молочной железы.

■ Не рекомендовано регулярно пальпировать молочные железы во время беременности [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано провести гинекологический осмотр при 1-м визите беременной пациентки [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Гинекологический осмотр во время беременности включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки и придатков матки.

■ Не рекомендовано без показаний проводить повторные гинекологические осмотры беременной пациентке [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Повторные гинекологические осмотры проводятся по показаниям: при наличии жалоб, при признаках истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и ПР, для выявления ИЦН, определения соотношения головки плода и размеров таза.

■ Рекомендовано измерять окружность живота (ОЖ), высоту дна матки (ВДМ) и ведение гравидограммы при каждом визите беременной пациентки после 20 нед беременности [18, 29, 33]10.

10 Antenatal care for uncomplicated pregnancies. RCOG 2008, updated February 2019.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Соответствие ВДМ сроку беременности представлено в табл. 2. Образец гравидограммы представлен в приложении Г2. Если ВДМ согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили распределения ВДМ, то необходимо проведение УЗИ для оценки развития плода и определения количества околоплодных вод.

Таблица 2. Соответствие высоты дна матки (ВДМ) сроку беременности11

11 Акушерство: национальное руководство/ под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

■ Рекомендовано определить положение и предлежание плода при каждом визите беременной пациентки после 3436 нед беременности [18, 30-33]12.

12 Antenatal care for uncomplicated pregnancies. RCOG 2008, updated February 2019.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Определение положения и предлежания плода проводится с целью определения тактики ведения родов.

■ Рекомендовано направить беременную пациентку на УЗИ плода при подозрении на неправильное положение и/или предлежание плода для его уточнения [18, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано определить частоту сердцебиения плода (ЧСС) при каждом визите беременной пациентки после 20 нед беременности при помощи акушерского стетоскопа или после 12 нед беременности при помощи фетального допплера для подтверждения жизнедеятельности плода [18, 34, 35]13.

13 Antenatal care for uncomplicated pregnancies. RCOG 2008, updated February 2019.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. При отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) рекомендовано направить беременную пациентку на УЗИ.

■ Рекомендовано проводить опрос беременной пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 нед беременности (после начала ощущения шевелений плода) [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Нет доказательных данных по эффективности профилактики неблагоприятных перинатальных исходов на основании подсчета числа движений плода. Пациентке должны быть даны рекомендации, что при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода, ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее - ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите и в III триместре беременности [38]14, 15.

14 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".

15 CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2002. Vol. 51. Р. 1-80.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Раннее обследование и выявление инфекции способствует своевременной терапии и предотвращению инфицирования плода. Согласно пункту 4.3. Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ инфекции", стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА16. Повторное обследование в III триместре лучше проводить до 36 нед беременности17. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза.

16 Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика ВИЧ-инфекции" (постановление Главного государственного врача РФ от 11 января 2011 г. № 1, ред. от 21.07.2016).

17 Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017.

18 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови при 1-м визите и в III триместре беременности [39, 40]13.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Обследование и выявление инфекции способствует проведению постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови при 1-м визите и в III триместре беременности [41]18.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфек-ционисту для подтверждения/исключения диагноза.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови при 1-м визите и в III триместре беременности [42, 43]19.

19 Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Обследование и своевременно проведенное лечение сифилиса способствует лучшим исходам беременности. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно при 1-м визите в I или во II триместрах беременности [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Обследование на ранних сроках беременности позволяет выявить серонегативных пациенток и информировать их о возможности инфицирования. При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи пациентка должна быть информирована о риске инфицирования краснухой во время беременности.

■ Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasmagondii) в крови во время беременности [45, 46]20, 21.

20 Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017.

21 Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментариий. Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии токсоплазмоза. Доказательная база эффективности антенатальной терапии токсоплазмоза в плане снижения негативных перинатальных исходов отсутствует. Беременная женщина должна быть информирована о методах профилактики токсоплазмоза: гигиенической обработке рук перед едой, мытье свежих фруктов и овощей, термической обработке мяса, использовании перчаток при контакте с землей и мытье рук после контакта с землей, исключении контакта с котами.

■ Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови во время беременности [47, 48]22.

22 CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2002. Vol. 51. Р. 1-80.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ЦМВ-инфекции. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи ЦМВ-инфекции отсутствует.

■ Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови во время беременности вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ-инфекции в анамнезе23.

23 Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Данное исследование имеет низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводит к необоснованной терапии ВПГ-инфекции.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 нед беременности [49-51].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. Обследование на носительство стрептококка группы В и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах24.

24 Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в III триместре беременности, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы [52-54] 25, 26.

25 Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press 2008.

26 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Рутинно направлять беременную пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), нецелесообразно - данное исследование может быть рекомендовано при появлении жалоб на вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом воспалительным характером микроскопического исследования мазка.

■ Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом ПЦР и молекулярнобиологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) [55].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендовано направлять беременную пациентку на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1-м визите [56].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Бессимптомная бактериурия - это наличие колоний бактерий ≥105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов. Раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижает риск развития пиелонефрита, преждевременных родов (ПР) и задержки роста плода (ЗРП).

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите [57-60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендовано направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 нед и в 28 нед беременности [58, 60]27.

27 ACOG Practice Bulletin No.192: Management of Alloimmunization during Pregnancy. March 2018.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. При выявлении антирезусных антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения. У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/партнера. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера определение антирезусных антител не проводится. При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной женщине можно предложить неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК. При определении резус-отрицательной принадлежности крови у плода определение антирезусных антител в крови матери не проводится.

■ Не рекомендовано рутинно направлять беременную пациентку на определение антител к группе крови 1(0) [61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Доказательная база предикции гемолитической болезни плода по системе АВ0 отсутствует.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа крови при 1-м визите, во II и в III триместре беременности [63-66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина в I триместре составляет ≥110 г/л, в III триместре - ≥105 г/л. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение сывороточного ферритина, как наиболее точного показателя определения уровня железа [67].

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м визите и в III триместре беременности [68]28.

28 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий")".

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Биохимический общетерапевтический анализ крови включает определение общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и глюкозы.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение нарушения углеводного обмена при 1-м визите и в 24-26 нед беременности [69-71]29.

29 Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Practice Bulletin No. 180: Gestational Diabetes Mellitus. 2017.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Определение нарушения углеводного обмена включает определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови натощак. Для беременной женщины нормальное значение глюкозы натощак составляет <5,1 ммоль/л, уровня HbA1c - <6,5%. При значениях глюкозы ≥5,1 ммоль/л или HbA1c ≥6,5% беременную женщину следует направить на консультацию к эндокринологу.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24-28 нед беременности в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена [70-72]30.

30 Гестационный сахарный диабет. Клинические рекомендации Минздрава России. Москва, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска гестационного сахарного диабета (ГСД) на проведение ПГТТ с 75 г глюкозы при 1-м визите в случае, если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. К группе высокого риска развития ГСД относятся пациентки с ИМТ ≥30 кг/м2, указанием в анамнезе на роды плодом с массой тела ≥4,5 кг или ГСД, отягощенным по сахарному диабету семейным анамнезом.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите и перед родами (принято в отечественной практике, не имеет доказательной базы) [74]31.

31 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно при 1-м визите [75, 76]32, 33.

32 Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2012.

33 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum of American Thyroid Association.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Определение уровня ТТГ проводится с целью раннего выявления и терапии гипотиреоза (референсное значение уровня ТТГ у беременной женщины составляет <3,0 МЕ/мл). При ТТГ ≥3,0 МЕ/мл беременную женщину следует направить на консультацию к врачу-эндокринологу.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа мочи при 1-м визите, во II и в III триместре беременности [77-79].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендовано после 22 нед беременности во время каждого визита беременной пациентки определять белок в моче с помощью специальных индикаторных полосок [77]34.

34 Antenatal Care. Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press, 2008.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Данные высокой степени доказательности об улучшении прогноза развития ПЭ при проведении повторных исследований на протеинурию отсутствуют [80]35.

35 Clinical Practice Guidelines. Pregnancy Care. Australian Government Department of Health, 2019.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м визите во время беременности [81]36.

36 Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. Клинические рекомендации Минздрава России. Москва, 2017.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Данное исследование проводится с целью скрининга рака шейки матки. Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала следует рекомендовать, если с момента последнего исследования прошло более 3 лет при отрицательном анализе на вирус папилломы человека (ВПЧ) и нормальных данных предыдущих цитологических исследований (NILM), или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании (ASCUS, LSIL, HSIL) вне зависимости от проведения терапии в анамнезе.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

■ Рекомендовано провести беременной пациентке измерение размеров таза (пельвиометрию) в III триместре [82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Измерение размеров таза проводится для определения акушерской тактики при родоразрешении.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11-136 нед в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики37, для определения срока беременности [14-16], проведения скрининга I триместра [83], диагностики многоплодной беременности [84].

37 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. УЗИ в I триместре беременности также может быть назначено при раннем 1-м визите и сроке задержки менструации ≥7 дней для исключения внематочной беременности. Во время проведения УЗИ в I триместре также рекомендовано измерить пульсационный индекс в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку в 18-206 нед беременности на проведение УЗИ плода (УЗ скрининга II триместра) для оценки роста плода, диагностики ранних форм ЗРП, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстра эмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику [83, 85-87]38.

38 Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава России. Москва, 2018.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Дополнительные УЗИ во II триместре беременности могут быть назначены при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации ЧСС плода.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП, предлежание плаценты) и в случае несоответствия ВДМ сроку беременности согласно гравидограмме на проведение УЗИ плода при сроке беременности 30-34 нед для диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода [88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. Дополнительные УЗИ в III триместре беременности (после 34-36 нед) могут быть назначены для уточнения при подозрении на неправильное положение или предлежание плода [18, 33], при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации ЧСС плода, при несоответствии размеров матки и срока беременности.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска позднего выкидыша и ПР на проведение УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрии) с 15-16 до 24 нед беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели [87, 90]39.

39 Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации Минздрава России. Москва, 2018.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. К группе высокого риска развития позднего выкидыша и ПР относятся пациентки с указанием на наличие поздних выкидышей/ПР в анамнезе.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18-206 нед)40 и в III триместре беременности (при сроке беременности 30-34 нед) [91-93] .

40 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. В данной группе проведение данного исследования способствует снижению перинатальной смертности, индукции родов, родоразрешения посредством операции кесарева сечения [94].

■ Не рекомендовано направлять беременную пациентку группы низкого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока [95].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. В данной группе проведение данного исследования не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 нед беременности с кратностью 1 раз в 2 нед [96].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

2.5. Иные диагностические исследования

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на консультацию к врачу-терапевту и врачу-стоматологу [97] при 1-м визите и в III триместре беременности, к врачу-офтальмологу [98] при 1-м визите41.

41 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 №572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Консультации специалистов проводятся для своевременной диагностики экстрагенитальной патологии и назначения терапии (принято в отечественной практике, не имеет доказательной базы).

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку на медико-генетическое консультирование при выявлении у женщины и/или ее мужа/партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией [99]42.

42 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Факторами риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией являются: наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров хромосомных или генных нарушений; наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью; кровнородственный брак.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку в 11-136 нед беременности на проведение скрининга I триместра, который включает комбинацию УЗИ толщины воротникового пространства (ТВП), исследования уровня хорионического гонадотропина в крови (ХГ) и исследования уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией [83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть дополнительно предложено проведение НИПС после 10 нед беременности [100, 101].

■ Не рекомендовано направлять беременную пациентку на рутинное проведение биохимического скрининга II триместра, который включает исследование уровня ХГ в крови, исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, исследование уровня неконъюгированного эстрадиола в крови (тройной скрининг) и исследование уровня ингибина А в крови (четверной скрининг) [83, 85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Биохимический скрининг II триместра может быть назначен при отсутствии результатов скрининга I триместра43.

43 Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

■ Рекомендовано направлять беременную пациентку с высоким риском анеуплоидии плода по данным скрининга I триместра или НИПС, и/или выявленными пороками развития плода по данным УЗИ I триместра, и/или высоким риском хромосомной или генной патологии, или выявленных пороков развития плода по данным УЗИ II триместра, на проведение медико-генетического консультирования, в ходе которого врач-генетик рекомендует или не рекомендует пациентке проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия ворсин хориона, амниоцентез) с исследованием полученного материала методами цитогенетического или молекулярного кариотипирования [20, 102-104].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Биопсия ворсин хориона проводится при сроке 10-14 нед беременности. Амниоцентез проводится при сроке беременности >15 нед. Индивидуальный высокий риск хромосомной патологии у плода по данным скрининга I триместра составляет ≥1/100. Противопоказаниями к инвазивной пренатальной диагностике являются инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации, угрожающий выкидыш или ПР. В случаях сенсибилизации по системе Rh(D) необходимо взвесить потенциальную пользу/риск от проведения инвазивной диагностики [20].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения44

44 Рекомендации относятся ко всем пациенткам с нормальной беременностью, если не указано иное.

3.1. Немедикаментозные методы коррекции жалоб, возникающих во время нормальной беременности

■ Беременной пациентке с жалобами на тошноту и рвоту должны быть даны рекомендации по соблюдению диеты [2, 105-107].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Диета включает: дробное питание малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая.

■ Беременной пациентке с жалобами на изжогу должны быть даны рекомендации по избеганию положений тела, способствующих возникновению изжоги; соблюдению диеты; ношению свободной одежды, не давящей на область желудка45.

45 Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует. Диета включает: дробное питание малыми порциями, исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада, острых блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая.

■ Беременной пациентке с жалобами на запоры и геморрой во время беременности должны быть даны рекомендации по увеличению двигательной активности и модификация рациона питания [108].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Модификация рациона питания включает путем добавления к пище пищевых волокон.

■ Беременной пациентке с жалобами на варикозное расширение вен нижних конечностей должны быть даны рекомендации по ношению компрессионного трикотажа, при выраженном расширении вен нижних конечностей рекомендована консультация врача-сосудистого хирурга [109].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Ношение компрессионного трикотажа способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению скорости кровотока по глубоким венам нижних конечностей. Помимо компрессионного трикотажа беременной пациентке могут быть назначены сеансы лечебной физкультуры и контрастный душ в сочетании с правильным режимом труда и отдыха.

■ Беременной пациентке с жалобами на боль в спине должны быть даны рекомендации по соблюдению режима физической активности [110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Соблюдение режима физической активности включает плавание, массаж и физические упражнения.

■ Беременной пациентке с жалобами на боль в лобке вследствие развития симфизита должны быть даны рекомендации по ношению бандажа и использованию локтевых костылей при движении [112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.2. Медикаментозные методы коррекции жалоб, возникающих во время нормальной беременности

■ Беременной пациентке с жалобами на изжогу при отсутствии эффекта от соблюдения диеты и образа жизни рекомендовано назначить препараты с антацидным действием (АТХ антациды) [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Беременной пациентке с жалобами на изжогу при отсутствии эффекта от соблюдения диеты и образа жизни могут быть также назначены обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения, но доказательная база эффективности их назначения при изжоге отсутствует.

■ Беременной пациентке с жалобами на геморрой при отсутствии эффекта от соблюдения режима профилактики запоров рекомендовано назначить антигеморроидальные средства в виде ректальных свечей или кремов, разрешенных к применению во время беременности, а также пероральный прием лекарственных препаратов, содержащих биофлавоноиды (гесперидин+диосмин) [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Назначение препаратов, содержащих биофлавоноиды (диосмин, гесперидин) улучшает клиническую симптоматику при геморрое во время беременности в 7 раз.

■ Беременной пациентке при выявлении бессимптомной бактериурии рекомендовано назначить пероральный курс антибактериальной терапии [117].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Бессимптомная бактериурия - это наличие колоний бактерий ≥105 в 1 мл средней порции мочи при отсутствии клинических симптомов.

3.3. Назначение витаминов и пищевых добавок

■ Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием фолиевой кислоты на протяжении первых 12 нед беременности в дозе 400 мкг в день46-48.

46 Antenatal Care. Routine care for the Healthy Pregnant Woman. NICE&NCCWCH, RCOG Press, 2008.

47 Maternal and child nutrition. NICE, March 2008.

48 WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, WHO, 2012.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Назначение фолиевой кислоты на протяжении первых 12 нед беременности снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки (например, анэнцефалией или расщеплением позвоночника).

■ Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием препаратов йода (калия йодида) на протяжении всей беременности в дозе 200 мкг в день [120-122].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) рекомендовано назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день [123-125].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Назначение препаратов кальция на протяжении всей беременности у пациенток группы высокого риска ПЭ снижает риск развития данного заболевания.

■ Беременной пациентке группы высокого риска гиповитаминоза витамина D рекомендовано назначить пероральный прием витамина D) (АТХ Комбинация производных витаминов D) на протяжении всей беременности в дозе 10 мкг (400 МЕ) в день [126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. В группе высокого риска гиповитаминоза витамина D его назначение снижает риск таких акушерских осложнений, как ПЭ, ЗРП и ГСД. К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины с темной кожей, имеющие ограничения пребывания на солнце, со сниженным уровнем потребления мяса, жирной рыбы, яиц, с ИМТ до беременности ≥30 кг/м2 [128, 129].

■ Беременной пациентке группы низкого риска гиповитаминоза витамина D не рекомендовано назначать прием витамина D (АТХ Комбинация производных витаминов D) [130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. В группе низкого риска гиповитаминоза витамина D его назначение не снижает риск таких акушерских осложнений, как ПЭ, ЗРП и ГСД.

■ Беременной пациентке группы низкого риска авитаминоза не рекомендовано рутинно назначать прием поливитаминов [132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. В группе низкого риска авитаминоза назначение поливитаминов не снижает риск перинатальных осложнений. Беременной пациентке группы высокого риска авитаминоза может быть рекомендован пероральный прием поливитаминов на протяжении всей беременности, так как в группе высокого риска авитаминоза их назначение снижает риск перинатальных осложнений [132]. К группе высокого риска авитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образом жизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки).

■ Беременной пациентке не рекомендовано рутинно назначать прием Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (АТХ Омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты) [133].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Назначение Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, ГСД, послеродовая депрессия, и нарушение нейрокогнитивного развития детей. Курящей беременной пациентке может быть рекомендован прием Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, так как это снижает риск спонтанных ПР и рождения маловесных детей [134].

■ Беременной пациентке при нормальном уровне гемоглобина и/или ферритина не рекомендовано рутинно назначать прием препаратов железа [135, 136].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Нет доказательств пользы рутинного назначения препаратов железа для здоровья матери или ребенка, но есть повышенный риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (чаще всего - запоры или диарея).

■ Беременной пациентке не рекомендовано назначать прием витамина А [137].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Прием витамина А в дозе >700 мкг может оказывать тератогенный эффект.

■ Беременной пациентке не рекомендовано рутинно назначать прием витамина Е [138].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Прием витамина Е не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, антенатальная гибель плода и неонатальная смерть.

■ Беременной пациентке не рекомендовано рутинно назначать прием аскорбиновой кислоты [139].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Рутинный прием витамина С не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, антенатальная гибель плода и неонатальная смерть.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не применимо.